採訪 邱雅笙 羅凱陽
編稿 彭一平 邱雅笙 羅凱陽
校稿 陳妍廷 羅凱陽
陳義倉院長是藥學畢業後69年特考中醫師，曾參與中醫勞健保抗爭時期，繼而擔任時為高堂中醫醫院的院長，陳院長擅長婦科疾病以及慢性病，在本次的採訪中，陳院長仔細的提點如何當一個好醫師的小撇步，還有許多自身慢性病看診多年累積的經驗談，還有對於診所經營的概念分析。
很開心也很榮幸這次能採訪到陳院長，陳院長如同長輩提醒著以後坐上診桌後的許許多多，希望這樣的經驗能夠替正在閱讀這篇採訪的各位，會有一些好的正面能量收穫。
醫學生到臨床醫師的角色轉換
醫學生與剛執業的臨床醫師都是很重要的學習階段，以下三點，有心態上的調整，有思考邏輯上的轉換，這些就是由學生到臨床醫師角色轉換的重點！
- 醫學生學習的對象偏重在靜態的書本，而臨床醫師學習的對象是動態的患者，是互動式的學習；是初診、複診進行式的動態學習。
- 執業醫師學習的對象是會跑掉的，若互動過程沒有親合度，沒有基礎的信任感，你就會失掉一位可以動態系統性學習的對象，所以角色扮演的觀念就很重要了，上到舞台上演關公，你就得像關公，雖然你內涵上還不是臨床掌握很圓熟的主治醫師，但一上了門診，你一定要像是可信任的臨床醫師，如此才有機會累進到真正的臨床醫師。
- 學生時學習的方式是分類的學習，而執業醫師一上診與患者的診療互動是綜合運用的。
另外，人性有兩種需求，一種是感性的需求，一種是理性的需求，一個做人，一個處事，服務業的原則，是先學會做人後才能處事，人性上感受的反應是立即的，而理性部分會有驗證上的時間遞延效應，也即中醫講的急者治其標，緩則治其本。
診間經營學&開業面面觀│診間經營簡單講叫顧客管理
一個醫生成長到怎樣的狀況，他才去開業，會比較合適？
這個沒有定論啦，但是有一個原則，最起碼有經營、管理人跟事的能力以後再開業，因為他一定複雜度很高，會有庫存的變動嘛，會變成有員工嘛，你這些管理一定要，還有健保行政工作的那些管理，因為要申請，這個是牽涉到資源分配，你不要以為健保的那種醫審是一種專業，專業審查，錯。那是資源分配審查，所以是同儕制約，如果你知道的話就曉得這是一個社會性的，而不是專業性的審查。
社會性有多少資源，資源怎麼分配，決定哪裡刪與不刪。這不代表審查醫師沒有專業，你要去認識、掌握到一個程度，你要去面對後才去開業。
沒有的話，你就不用活了啊，而且這很複雜，你要處裡那些行政。若你想做臨床單純的執業醫師，就不要選擇開業，因為開業後就要去學習與累積這些能力，這些是要靠執行訓練出來的，你不能開業以後再去摸，沒有那個資源慢慢去摸，也不能靠想像，因為現在太競爭了，到處都是短兵相接，若不是獨占或寡占，就一定要培養好這些能力，開業後很現實，馬上會面對的就是這些複雜程序以及競爭、人跟事的管理，而管理就講績效。
這不是良性循環，而是惡性循環、往下循環，你越做越沒力，是要怎樣做？這是很現實的壓力啊! 還有初衷啊？還有薪水啊？對不對，這些都要成本。
光執業醫師也有壓力啊，不是沒有，為什麼？因為有業績壓力啊，後來都要跟業績掛勾，執業醫師相對單純，都在專業面延伸出去而已。
開業，不是只有在專業面，他複雜度高了，別人稱作成本效益，診間經營也是一樣，單講叫顧客管理，你設定好顧客一樣是人的互動，如同前面提到由感性開始，你要先讓人感覺到親切、可信，接下來再從專業理性驗證你的可信度。這個口碑，後來會出來，所以看你們的學長，都是患者，人有魅力啊，簡單講叫魅力，這個很多行為是非理性的。
當新醫師，五成流失，六成流失去是正常的，這個才是你要去累積的，五年以後要成長到掌握六成、七成回診率。
現代人跟人接觸的少嘛，所以你為什麼要針灸？為什麼要傷科理療那一部分？那個是人跟人接觸，他是有溫度的，你知道嗎？那個也是診間開發的一種，你把患者留在那的時間長，就會變成一種群聚效應，所以剛開始患者少，少就盡量留患者在那裡，還有顧客管理，把它保持最近的距離，去給他關心一下，給他打個電話，過來處理一下。
院長有提到醫院跟診所的患者有一些不一樣，想請問畢業以後選擇去醫院、診所主代訓，院長有沒有建議怎麼樣規劃比較合適？
主代訓是這樣啦，以今日市場來講，我還是建議診所比較合適，醫院整個是完整體系，因為現在西醫是主流，那中醫就比較不一樣。再來你們以後執業也是，除非是在附設醫院裡面做學術，不然自己開業或是就業都是在外面的診所，叫市場切合，以後要在這個環境，那當然要在這個環境鍛鍊啊，但如果以後要走學術路線，我建議去附設醫院。
有些醫師很有親和力，不同的患者很多，他會順應不同患者的要求，那有些醫師就相反會要求患者，怎樣的類型會比較好呢？
這個類型上，你只能順著你的本性去做，或是做微調，沒有辦法真的矯正到另一個方向，本性難移嘛，你的節奏，急性子還是慢慢慢來，還是說你會比較剛比較柔，這一部分，以後你會學會去微調的。
最近有一些藥材因為品質又參差不齊，會影響到療效，不知道院長對這方面有什麼看法？
如果現在剛出來都是開藥粉的話，就拿比較大廠牌的，這些問題就不大，因為衛福部要審查，他們一定要管理的，而且他們藥材部分大量採購，比較能夠去管控要求這部份，如果開煎劑，只要常規的都有一定的品質。現在藥材問題反而不大啦，因為他們也競爭嘛，只要你付的起價格應該問題不大。那如果去選擇打四折、五折的藥廠，就要了解那個來源，粉加進去了，品質一定不會到位。
如果要去開業，就麻煩了，開業就是這個問題，不累積這一些相關經驗，藥材你都沒看過，那你怎麼採購藥材？要驗貨，你要怎麼驗貨？開業，當然一定是成本效益問題，牽涉到成本效益，相對的執業就沒什麼問題啊。
那就是平常藥材要自己去多看看、多摸摸嗎？
藥材上當然要去認識啊，如果要看一些比較複雜的，比如要開煎劑的，跟你講那些飲片不去看、不去摸，那不是短時間有辦法一步到位的，要很長時間累積的，要三五年很用心，才會有個底子。我們知道你們現在這一代的對藥材真的有去摸過的很少，我們以前都要去切，現在沒有啊，所以你摸的機會更少，因為他都包裝好了、切好了。
你摸的機會越少的話，要做這種藥材管理就很難，所以你開業就是只能試啦，哪一家信用怎麼樣？聽人家介紹去問，那些開業學長，剛開始只能這樣，你不曉得哪一個是好不好？哪一個品質怎麼樣？他有價位不同的啊，什麼藥材都一樣啦，都有好幾等價位的，這個沒辦法，這個叫市場啊，市場商品化以後，這個一定會有等級的區分，這些不去問，就不知道等級怎麼樣，價格當然有差。
慢性病診療經驗│干預跟對抗療法沒辦法去幫助到真正疾病的恢復
專科的選擇
你說我後來怎麼會變成看婦科、看慢性病，那個比較專、比較能掌握，掌握所有裡面他最突出，才是你的專科，叫專科專病。
那專科專病怎麼來的？舉個例子就好，看感冒。你要看過一個成年人的感冒，要看過小孩子的感冒，要看過老年人的感冒，要看過婦人的感冒，要看過懷孕的人的感冒，這些人都會感冒嘛。我要看過感冒的初期、感冒的發作期、感冒的緩解期、感冒的修復期、感冒沒有好變慢性、氣管啦、慢性病啦、鼻咽部啦、上呼吸道啦、下呼吸道啦，這些病跟病程的階段，你都看過，你都能夠慢慢掌握到一個程度以上，最起碼也要70分以上。
想想看，如果你沒有這種患者，沒有這種階段的患者，病程那個階段的患者，沒有辦法那種三個月沒有治療好，你卻有辦法把他治好？如果沒有這種各種患者，和各種病的階段，去挑戰過，怎麼能講說是這個專科。
那怎麼選？怎麼後來變成專科的？看出來的啦，婦科你只要看多了，有月經的問題、有痛經的問題、有感染的問題、有白帶的問題、有肌瘤的問題、大出血的問題，你沒看過，看婦科專科幹什麼？
你知道那個意思嗎？這個不是你自己設定的，可以有這個理想，但要看這個累積，至少有10年、20年以上的累積。
我後來看哪個專科？我整理以前所有看過的，是哪一個最有辦法掌握，這個不是點線面體嗎？如果沒有這個點線面體、整理歸納，你怎麼可以說我隨便看個幾個，沒有一個累積啊，沒有驗證過，要開什麼專科？
開什麼專科、看什麼病，到後來真實的情況是這樣出來的，跟現代醫學不同套的，現代醫學那套一定有他的道理，不是在講我們中醫。臨床要有這種患者啊。你學習可以，但是你臨床要有這種累積。你沒有這種累積，你一定不會變成這個專科。
中醫v.s.西醫
前面提的是中醫部份，而相對西醫部份，當然是因為他們的傳承很多到一個程度以上。中醫不一樣，需要臨床，沒有臨床，就沒有累積。不是老師教你什麼，是患者教你什麼，才有辦法掌握的。
所以中醫為什麼不會被淘汰，很簡單，他存在的東西有內涵，沒有內涵一定會被淘汰。這個叫市場原理。社會有那個需要，中醫能夠解決，就那麼簡單，沒有的話老早就淘汰掉了。
西醫思考邏輯是這樣，你看像慢性病，他們的思考邏輯有問題嘛。我簡單講，你說高血壓，我給你降血壓藥，我有治療你高血壓病嗎？
西醫給病人的藥裡沒有治療藥，我有對你高血壓的機轉原因改善嗎？沒有對不對。糖尿病第二型的，有去改善嗎？沒有啊。是因為血糖太高把他壓下來，叫症狀控制、危險控制，因為太高很危險嘛，跟頭很痛我止痛一樣，止痛但是痛的原因沒有幫病人解決。
那急性病當然有辦法，只要給患者症狀控制、緩解就好，自己就解決了，身體本來就還有那個能力。
例如說上呼吸道感染，抗組織胺、止痛劑，病程過了就好了，是身體自己解決，沒有給患者治病毒的藥，病毒是你自己解決的，但是西藥有沒有幫助患者？有，緩解你的痛苦。緩解痛苦是治病嗎？診療上的需要，第一個是生命上的需要。所以有急救醫學
中醫為什麼沒辦法做急救醫學？因為藥效沒有辦法立即性出現。
問題出在中醫跟西醫運用東西也不同啦，中醫運用天然物，天然物是多成分，西藥是單一成分，先從植物來說就好，單提做藥物的那個藥效，病理作用的試驗，多少劑量能夠達到干預？這個是干預療法，是對抗療法，中藥可以對抗嗎？不能對抗對不對，因為沒辦法達到那個劑量，你以為用一個麻黃鹼開麻黃要開多少，才會湊出一個干預生理上的藥物的試驗劑量的麻黃鹼？是不是要開幾公斤的麻黃？
因為煎出來不會單一成分啊，單提才有辦法嘛，單提就西醫，就出在這裡，我既然可以干預，叫干預療法，叫對抗療法，那中醫是自然療法，自然療法是雙向調整啊，是幫助而不是干預生理，而急救醫學則是要能達到干預的程度。
這兩個立場，中醫一定輸，為什麼？因為中醫的工具沒有辦法干預。以前不是有一段時間瘋針灸麻醉嗎？後來為什麼沒辦法？你是透過生理達到那個作用，要到干預的刺激量，患者一定受不了，就那麼簡單。
針灸是透過神經荷爾蒙，所以刺激中樞，馬上腦皮質可以回饋，所以他快。所以有那種症狀控制的作用，但是他真的是干預的作用嗎？不是干預。所以說可以麻醉嗎？沒辦法，你用現代藥理的作用，就知道了療法、原則。中西醫為什麼各有長短，再來治療的比較呢？我跟你講一半一半。
那修復呢？慢性病為什麼中醫長於西醫？這個叫思考邏輯的問題，干預跟對抗療法沒辦法去幫助到真正疾病的恢復，慢性病跟健康的修復，沒有這樣思考邏輯啊，沒有這個工具啊。西醫沒有發展這種藥，這些為什麼？因為你累積個十年下來，到一個臨界點以後，產生的生理障礙，不可能快速去調整回來，所以糖尿病哪有用西藥去治好糖尿病的，沒有啊。
糖尿病要真的好，你跟患者分析出原因，患者每天在累積那些，若是貧病體質的供應小於支出，那如果變成供應大於支出長期累積會怎麼樣？叫富貴病嘛就這麼簡單。
富貴病的意思就是身體供應很多，消耗的很少，那每天不是都要去處理多餘的嗎？當然要處理啊，不處理怎麼可以，就一直累積嘛，例如說血糖的問題，例如說胰島的問題，過度運用會不會透支？就提早衰退嘛，簡單講代謝性問題就這樣來的啊，呷太好，做輕巧。
現在要來第一個解決的事，一定是生活起居，就是習慣的改變。若沒有改變，那醫生怎麼幫患者，把真正的原因處理解決？沒有辦法。所以這個療法為什麼會變依賴，依賴以後會一直做，一直嚴重，到後來就惡化就這樣啊。問題出在這裡啊，所以看患者了解以後自己做啦。
因為馬上緩解那個危險、緩解那個痛苦，這個是控制啦，但是真正的治療和康復，這兩段還是中醫的長處啦，以慢性病來講。
那急性病也是一樣啊，你看急性病手術後真正的修復，還是中醫的長處啊，不是他們的長處啊，除非他患者要自己做。
再講醫療，健康服務業，患者才是主角。誰的生命都不會別人變成主角，肯定是自己才是主角嘛，所以會有那個病，除非有一種情況只能面對啦，例如說遺傳的，你基因上就有那個問題，該依賴藥物就要依賴嘛，第一型糖尿病那怎麼辦？當然你只能依賴啊，因為他是不可逆。就要盡量控制
「陳院長有沒有遇過複雜疾病合在一起的患者呢？」
很多，慢性病很多，只要是慢性病，三年以上，他的複雜度就增加了。
光講一個睡眠障礙就好了，你三年以上，情緒會不會有影響？荷爾蒙會不會影響？免疫系統會不會影響？自律神經會不會影響？只要時間久，他一定會的，這個點線面體嘛，疾病就這樣擴散了。
只要是慢性病就是複雜的，這個原則一定確立的。身體是一個大整體嘛，系統之間會相互影響。所以要曉得要怎麼做療程規劃，一定要抓到 key，找到針對這個key的君藥，再想那有沒有臣藥？君臣佐使啊。不是一個處方就出來了嗎？但不要忘了啊，大方向沒有抓到，藥量不夠就沒有辦法轉過來，所以君藥跟診斷有很大關係。是怎樣的問題要先找出來，到底是供應不夠呢？還是有很多代謝廢物在一直刺激他？。虛實先抓出來，而虛又很多種虛阿，是氣虛還是血虛呢？之後你再細分，但是大方向要先出來，最起碼方向對細節對當然就加分了嘛，診療就是這樣的。
慢性病拖久了就複雜化，後來對身心的影響是一體兩面。要先挑出最嚴重的那一個，排列順位弄好，依照理法方藥，曉得要先解決哪裡，不可能全部一起來，主題先抓到，這是八二原則，要八成的力量去應對那兩成主要重點病症。
那其他要不要兼顧？要嘛。有時候會是吸收的問題啊，所以還需要營養啊，所以那君臣佐使要去排好，這個方劑學裡面都有。這個用藥掌握一定不是靠講的，也不是靠想的，去執行出來，驗證出來，你就能夠越掌握越好。診斷也是一樣，治療也是一樣，都是執行出來的，要走臨床路線啊，臨床是個別醫學，記得你的對象就是那一個人。
還有西醫，只要是慢性病，一定沒有特效療法，特效療法就這兩個情境下有效，特效就是快或針對性，也就是對抗療法。既然複雜化了，怎麼對抗？
要找到key，然後身體怎麼樣去紓解掉那個原因。身體一定有那個能力，所以到後來拉鋸，就慢性病來講，例如說癌症，如果把它分四期，一二三四，那就知道，第一期、第二期沒什麼問題啊，為什麼沒什麼問題，因為正氣還旺，生理還可以支撐，就不會快速發展，正邪兩個在拉鋸嘛，而相對的，第三期進入第四期將不可逆，只可能讓疾病嚴重或惡化的慢一點而已，沒辦法逆轉病程了，因為正氣邪氣已經倒置了，或是器官已經出結構性的問題了。例如：纖維化只能透過開刀解決，但這也只是處理局部性，造成系統性問題的原因還是沒有解決。
那原因要怎麼解決，要找出來，在每一個階段能做的就盡量去做，不要以為什麼都可以回來。糖尿病第一型的那可以叫他回來嗎？這就是有限嘛。
又例如癌症第三期的3A時，又例如癌症在第3A期時，可以盡量拖延讓正氣和邪氣達到虛實平衡。要避免繼續到3B後，就會很快的擴散到達第四期。
除此之外，看癌症最好在第一、二期，還有另一個原因。因為不管做哪一種處理啦，手術、化療、放療，對生理、心理都是很大的一個負擔，病人有沒有生理能量、心靈能量去應對？有的話，恢復很快。所以為什麼一、二期都良性反應比較多，第三期就一半一半了。第四期，第五期不用懷疑了，越強力處理越惡化快。因為又增加一個負擔了。
慢性病小結：局部v.s.系統問題
正氣沒有辦法應付了，生理、心理都很大的負擔了啊。光一個病都負擔不起了，再增加一個負擔，惡化更快，腫瘤局部沒有了，就不會惡化快了嗎？惡化更快，這個只是一個表面而已。真正的問題不在這裡，看到一個腫瘤出來，割掉他再長兩、三個出來，想也知道一定不是這一顆的問題嘛，那這一顆要不要處理？
個別醫學不是講統計醫學的，對一個個別的人來講，不是1就是0，很簡單，他一定沒有說百分之六十的。正氣條件，一判斷就知道嘛，對他來講，0就是0，就是往下。不管做什麼處理都是往下。
那如果是系統性的呢？這次處理好了，就好了？不會的啦。例如說肺氣腫再加上感染，那感染把他治好了，就好了嗎？肺氣腫一定會更嚴重的，肺氣腫是一個系統性問題，機能上的問題，怎麼可能因為感染好了，機能就馬上回來了？
那一定不可逆的，因為是積累來的，所以系統性的問題跟局部性單一的，有時候急性跟慢性，在考慮慢性的時候，一定要系統性去思考，一定不會只有局部問題，這是複雜度問題啦。什麼會慢性，一直再發作？那肯定是系統性問題啊，急性感染不會一直發做好了又來好了又來，一直拖延不好。
那 為什麼不能修復？一定有系統性的問題。所以如果一個慢性病，只有考慮局部麻煩，西醫就是考慮局部，所以說西醫的強項在這裡，這兩個當然是要這樣處理啊，中醫講的急是治標啊，搶生命的時候誰會想治本，所以急救醫學，不會考慮那麼多，緩和下來再想再處理。
所以這個四個需要就知道：一個生命的需要，一個痛苦的需要，一個疾病的需要，一個是健康的需要。真正的醫療，這就這四個需要。
生涯最難忘的醫案
兩個月左右小嬰兒，腸套疊手術後一直拉肚子，醫院放棄了，轉來我們中醫這邊想辦法。
那我印象為什麼這麼深？因為中醫要去做急救的很少，這是搶生命嘛，我跟患者家屬說可以試看看啊，反正你抱回去也死，那就試看看。
主要是四逆湯類，當然有加人參，因為救急，等於參附湯。小孩子兩個月而已，那個劑量也不多，我判斷是這樣啦，開刀以後，因為小嬰兒很多器官不完全，還在成長的時候就去開這一刀，開這一刀以後一直轉不過來，沒辦法消化吸收，變蠕動太快了，變成虛性亢奮啦，那我說這樣接著很麻煩，會脫水啊，再來沒有營養啊，其他那些系統都沒問題，所以要讓他正氣先穩定下來，去扶持他，用參附湯。
那正氣扶持以後，先三包後明天帶來，這個我不敢講開幾天，吃了以後本來是一直拉的，慢慢不會拉那麼多，加上有低熱狀態，因此一直脫水。後來，慢慢可以吃東西了，跟家屬講只能用米漿水，因為小嬰兒喝母奶還是沒辦法適應，一喝就水瀉。喝米漿水，藥還是這樣吃，再來就可以喝母奶一點點，差不多一個月左右就治好了，用中醫來講，叫做一時失序啦，不是正氣沒有了，是陽氣的問題，跟真正的氣血問題不一樣，不是氣血的問題，是身體裡面整個亂掉了，那個就是四逆輩的一種救法，那救回來接著就常規就好了，能吃就沒問題了，所以印象比較深。
中醫要去做到這種急救的很少，機率很少，像那個癌症的主要現在也在醫院啊，看診所的不多，因為那個西醫主流的已經介入了啊，患者教育的問題嘛，你跟患者講這些，患者有時候知道，但是做不到，而且家屬很多不會接受，因為西醫後來是一個體系嘛，他自己，還有他的家人，所以就是進入整個主流醫學的體系以內，是安心問題。
給醫學生的建議
很多背的東西，要在學生時代背起來，以後走臨床不會有時間回頭背，臨床以後，第一順位的學習對象一定是患者。因為他是活的，書是死的。
「陳院長建議在求學的過程中，那些典籍或是科目是最需要重點加強的？」
如果我現在提建議，會有兩個重點你們會需要特別去費心，因為現在的人比較懶的背，所以很多背的東西，要在學生時代背起來，以後走臨床不會有時間回頭背，因為事情雜了，要應對的事情多了，所以要趁學生生活單純時去背。
第一個方劑學，常用有效方一定要去背
現在都有統計的數據，可以看到那些是常用的有效方，然後你們實習的時候也可以去看醫生常使用的方劑，你看的多的那些，組成要先背起來，劑量可以用理解的，不管編成歌謠還是怎樣，就是要先背起來，以後你們臨床的時候開方，要開哪一個方?重要的不是在方劑名稱、作用或是別人使用的經驗與臨床應用上，而是在裡面的組成，你必須知道組成才能做藥物加減。
比如說你現在要開一個藥，你的腦中要知道你開的是什麼藥，而不是什麼方，這之間的差異很大，因為方劑劑量一變，君臣佐使會改變，理法就會改變，舉個例子，例如開柴葛解肌湯，這個藥很容易理解，但是裡面的組成呢？
如果不知道組成的話，思考邏輯跟慣性，會變成沒有抓到裡面內涵的切合的處方模式，會很容易很模糊的去用一個方。要先背組成結構，後面的功效才靠理解(ex:為什麼哪個藥開一兩哪個藥開三錢)。
第二個是語言和時代問題
學生時才有辦法去問為什麼、去整理，等於現在的什麼？不等於什麼？去弄清楚那些語言。
真正常用到的還是傷寒跟金匱，其他不常用到的還是放旁邊，那些已經很多人在用的主架構還有常用的條文，能背就背，不能背就靠理解，要深入一點，後來在應用的時候要馬上能從記憶提取。
另外，現在的語言跟以前的語言是不一樣的，所以理解會很慢，不能把以前的什麼等於現在的什麼，中醫藥的某個東西等於西醫的某個東西，其實他有落差的。
這包括中醫生理學對應西醫生理學，還有語言代表的意義，例如說，疏肝理氣的肝跟現在語言的肝同樣一個字嗎？現在的肝是肝臟，這個肝或許可能跟肝經比較有關係，轉化代謝主要靠肝，如果因為代謝廢物，或是無法轉化、轉化不完全的毒素，那些毒素在刺激神經，例如中樞，比如說安神的很多是在疏肝的。那是不是有肝臟的作用？有，不能說沒有肝臟的作用，因為它是間接，他是把一直在刺激腦神經的代謝廢物。
中醫在調理這部分，要去辨證。以供氧不足來舉例，可能有幾種狀況。第一、純粹補充氧氣，像是運動時需氧量增加，或是含氧量不夠、肺活量不夠、缺少運動。第二、氣虛血虛型，腦神經衰弱頭暈的人，如果又有低血壓，腦供氧不夠、血糖不夠，衰弱就會虛性興奮，此時不能鎮靜治療，越壓制反而越虛弱。最後，如果真的血虛、貧血，當然要補血
「虛」，先抓好一個大原則，例如睡眠不好、焦慮，他是兩個反應，一個叫做焦慮，虛性興奮也是一種焦慮；另一個是抑制，我們叫做憂鬱。所以憂鬱和焦慮你以為他的機轉絕對不同嗎？症狀不同而已，原因和機轉可能相同。如果血壓、供氧、供血都沒有問題，是實症，但為何會不好睡、焦慮？這是氧氣應用的問題，氧氣應用問題一定有障礙。
盡信書不如無書，因為時代背景不同。舉個例子，你開桂枝湯，傷寒時代開桂枝湯的機率一定很多，如果沒有的話，為什麼桂枝湯那麼重要，放在第一個方？現代則比較少，這是一個落差，環境、條件不同。以前的人一定要靠體力生產，農牧一定都要靠活動、體能，付出的多，營養供應的少，平常的體質會如何？供應少消耗多，就會透支，這叫貧病體質。貧病體質一感冒或受到壓力，不管是氣候壓力還是其他，尤其在北方更冷，要去應對要有熱量，貧病體質的熱量一定比別人少，所以為何稱作表虛證。第一個表叫做表證，這是八綱中的陰陽、表裏、寒熱、虛實。分類在表證，但是虛證。這個虛要抓住，否則你不會用桂枝湯。現在的虛多嗎？比例不多嘛，所以應用的不多。如果沒有抓到內涵，不曉得桂芍甘薑棗這種組合，不曉得吃完桂枝湯以後要喝粥，那粥，用現在的薑母茶加糖會輸給粥嗎？簡單來說，現在吊葡萄糖，他需要供應的重點都一樣，叫熱量。對虛勞來說，給葡萄糖、給熱量是最快的，以前沒有糖所以給粥。所以桂枝湯證不要光吃桂枝湯。真正的桂枝湯用薑母茶去想就知道了，薑和肉桂都是興奮劑。
桂枝湯在開處方的時候、在煎的時候，真的會去用桂枝嗎？這些都是研究過的。所以你們方劑學的教授，李世滄教授，你去看他的那些研究，桂枝後來是誤用，都是用它的枝，但是它的枝是沒什麼成份的。其實桂肉的皮在去掉時會捲起來，皮捲起來像一根樹枝，所以叫桂枝。用末梢的枝，成分肯定很低的，要用肉桂。桂枝湯真的在開方時，真的要對證時一定要開肉桂，那個才是真的，如果開那個枝肯定沒什麼作用，有效成分很低的。所以在學習書本時，有一些要背清楚，時間久了一定都有偏失。
傷寒論也一樣，哪一版的很重要，其實看到現在，最周延的還是桂林古本，他裡面有好幾個條文都不一樣，比較沒有遺失的那麼離譜。如果遺失的很離譜，會連方向都反了。方向反了，就去驗證，驗證以後，不能用的就放旁邊，醫學是很驗證的科學! 怎樣去驗證？所以第三個你要動手。
第三，要打基礎就是動手習慣
臨床以後還是可以學，但我為什麼要把他排在第三點？例如說針灸、理療的手法、傷科、整脊、理筋這些啊，要有動手的習慣，如果沒有動手的習慣，到臨床以後，就更不會去動手。動手是一個習慣，一般都是看一看、思考、開處方，那就會變成在這個程序上轉，那動手的時候就不一樣了。現在的臨床和執業我建議你一定要去動手。
中醫的話就這三大塊，一個是內婦兒加辨證醫療，另外一個是針灸，還有一個是整脊、理療手法，其實是三個不同的體系。現代的醫師最好三個都要會、去執行，尤其是新醫師的時候，否則會接不到患者，因為接的患者越少越沒辦法累積。
真正的學習就要把握「動手」這個觀念，相對於學生時期重視書本，只能偶爾有機會碰到一些前輩，或見習實習。但進到臨床以後，第一順位的學習對象一定是患者。因為他是活的，書是死的。
診斷上面，去摸那些脈，這肯定要動手，你不動手，如何明確去掌握那些脈象的真實？沒有就沒辦法。什麼叫浮、什麼叫沉，這個總要知道。沒有去摸過，總要去摸，因為是觸覺的。什麼叫數，什麼叫遲，用時間去量，現在都有數秒的可以量。其他組合的，有力、無力總要知道，虛實嘛。軟還是硬要知道，血管啊，硬叫弦、緊，軟叫緩。這些當然能抓的明確的，先去把他抓出來。再去組合浮沉、快慢、有力無力、血管的軟硬、尺脈的皮膚溫度。皮膚觸覺當然也可以摸的出來。皮膚粗粗澀澀還是滑會抓不出來嗎？當然抓的出來啊。你以為脈在講滑是真的在講脈嗎？不是在講觸覺嗎？很濕滑當然在講滑，很粗糙當然叫澀。脈的流動可以抓到澀、抓到順滑嗎？是一種觸診嘛。
觸診你要去驗證，除非你真的可以抓到脈，什麼叫滑、什麼叫澀，很簡單明確的去驗證，沒有的話你就不要講脈的滑澀，講皮膚，尺膚的診斷，就滑和澀，要先抓好明確的。
為什麼要講四診？簡單來說叫蒐集資料，蒐集資料能夠曉得資料後面代表的本質是什麼，要和生理病理結合，沒有的話就是廢話，因為沒有去摸過，沒有辦法掌握，沒有辦法去分析代表什麼意思和內涵，生理病理各代表什麼？理法搞錯了後面的方藥也會跟著錯，是相互對應的，如果不去對應要怎麼驗證？驗證出來如果確定，一定是處方出了問題，不是藥和劑量的問題，這樣才能做修正。如果這些都模糊，這樣以後只能打迷糊戰。錯不曉得錯在哪，對不曉得對在哪。所以就沒辦法重複，沒辦法重複的肯定不是科學。就沒辦法累進，臨床是靠累進的。怎麼累進？你要對自己真實。
那我們該以二十八脈為基礎嗎？
六脈提綱就好了。浮沉、遲數、虛實、尺膚的滑澀，這些先抓清楚，再去組合。例如說，浮脈、數脈又很虛，就是浮虛數脈。那要怎麼組合？如果虛在第一順位，那就先虛，就是虛又浮，這個和順位有關係。就像在處方時，和君臣佐使是有關係的。哪一個是重點？所以在看別人的記錄時，要去看他為什麼要這樣記錄，他有順位。
「那像浮數和數浮會不一樣嗎？」
哪一個是重點，這個記錄和邏輯有關係，浮數和數浮要先區隔，否則無法紀錄的很精密。他和順位有關係，比如說虛數脈和數虛脈，還是虛遲，虛沉還是沉虛，記錄在前面的一定是最重要的，最主要的突出點才會把它排在最前面。
「這樣的排法是某個脈象非常明顯還是需要經驗去累積？」
這兩個比較，我說浮和虛嘛，處方第一個要先應對他的虛還是浮？這個就是生理病理抓好以後，要把他跟後續，我們說的系統化，才不會自己搞亂，這是累積的一種習慣。
所以我為什麼說基礎脈，脈沒有那麼玄，所以光看脈就知道為什麼的，那些都太玄了，自己驗證過就知道了，也可以先相信再驗證，能不能掌握？如果他是真的，但你不能掌握，那對你來講當然是假的，因為沒辦法應用。
所以為什麼書在讀的時候可以盡量多讀一點，但在用的時候不是，要篩選，藥也是一樣，讀的時候要讀很多。
由少而多是一種累積的過程，那多以後要用的精是一種約，叫簡化，有一些要排除。所以你看過程就知道，一定由沒有變有、變多，這叫博，博了以後會雜，雜了以後要系統化，系統化以後一定要簡約，找最好用的、你最能掌握的用。同一類的藥一定很多，分類好以後就知道，別人說很好用的，你就用不好或無法掌握，幾次驗證後就不必再用，同樣那類藥，像風藥，就很多，就找自己最能掌握的那些去用，不要全部都用。別人說很好用的可以去試，不是說連試都不要試，但是也不要越試越多，那是前面那一階段，但一定不是中後階段。如果分三個階段來講，到中間就要開始系統化，到後面一定要約，要簡才能精。
而且面對真實，不能掌握的，用那麼多幹什麼？所以有一個概念就出來了，學習的時候不怕多，但是應用的時候怕多，因為沒辦法精。
