漫談辨證論（施）治一時之起源
辨證論治一詞，首見於《證治要義》1，然「辨證」一詞，在東漢之前即存在2。然而，辨證論治於近代統整之本意，乃是「辨證求因，審因論治」。其中「證」之意，早已與東漢時代不同。仲景所用「證」之一字，「都是指症狀和體徵而言的3。」而近代之「證」，就其意義，則為「病人當下狀態之病機概括」。換句話說，就是醫者診斷後歸納出來的病機（注意，是醫者猜測的病機，而非指病人實際的病機）。但，既是病機，幹嘛多立一個跟古代用法截然不同的術語？怎麼差這麼多？近代文獻學家張效霞這麼說：
直至新中國成立之前，終究無人明確提出『辨證論治』或『辨證施治』是中醫臨床治療疾病的主要手段或方法的口號和主張。」正如名老中醫干祖望先生在《漫談辨證論（施）治這個詞目》一文所言：『我們這批老中醫在解放之前，根本不知道什麼是辨證論治、辨證施治。』
張效霞
據此，究辨證論治一詞之起源，可說是近代中醫在西醫刺激之下產生的贅生物。究其功能，相對於現代醫學的辨病為主，可以將中醫動態施治的優勢凸顯，解釋同病異治、異病同治的中醫特色，並藉由細膩掌握病人的動態反推七情內傷與六淫等病因。換句話說，只是近人為了凸顯中醫的特色而刻意強調的詞彙，而不是針對中醫學診療方式的完整歸納。
辨證論治一詞對我們中醫學生帶來的影響
辨證與辨病：
不諱言，直到大三受陳必誠老師提醒以前，我只知中醫有辨證，不知有辨病。但實際上，絕大多數中醫之原文書，都以病為綱，以「常見之病因病機」為目。辨病，實際上是很多老前輩們看診的第一件事。中醫之辨病，簡單地說就是對病人進行分類。以患者症狀體徵以及病情發展趨勢之「共性」，以總結醫師（李世滄老師提示，一切一家之言，必須考慮該醫師所本的知識乃至接觸的病患族群）之經驗。其優點，在於大量相類患者時，可以一方治療多人。自《金匱》各種病名及主方，乃至普濟消毒飲之於大頭瘟，都是例子。（關於辨病與辨證之討論，可以參考王逸之《金匱博詁》前面的序文）但現代中醫訓練，多半將重點放在辨證上，於古人辨病之精要，只有有志之士自行研究了。
辨證分型與辨證論治之混淆，已成濫觴之患：
現代的辨證分型，多是將一主訴或一疾病，探討可能成因之後分為數種「常見病機」，並且依照症狀與體徵之「相似度」選擇其中一種以進行診斷，乃至於配合方證對應的學說來進行治療。據林伯欣老師所說，一證對一方，是日本漢醫於1950-1970年代的主流思想，並於兩岸緊張時期傳入台灣（因當時台灣能對外取得的中醫書籍主要來自日本與香港）。其本意，其實已與《證治要義》乃至新中國時期提倡的「辨證論治」有所出入，我認為應是近代的誤用與後續正名後的結果。
我輩中醫學生應如何看待「辨證論治」？
我認為首先應該要清楚地認知到：「中醫是一門不完整的生命學問。」
辨證論治與辨病論治，是兩個完全不同，但可以相輔相成的學說。辨證，可以藉由中醫基礎理論分析症狀、結合醫者本身覺受探索體徵，分析出病人「當下」的狀態。其細膩與完整度仰賴於醫者自身的學識與針對覺受的訓練。辨病，則可以借取前人經驗，預測病勢發展並且找出可能危險的診斷（如腹痛與主動脈瘤破裂、大腸癌的鉛筆狀糞便、登革熱流行區的發燒肌肉痠痛等，俱是人命關天的例子），並能在適當時機讓現代醫學介入。這時多半會遇到一個問題：中醫病名何其多，各個時代俱有出入，怎麼學？我認為最佳的學習法，是找出一套最可信的「辨病模組」，再自行比對所欲研究醫家的辨病模組。而我認為可以以現代醫學的病名診斷為主軸，再由古代醫家對病名的闡釋進行後續比對校正。理由是現代醫學有幾大優勢：
- 統計嚴謹完整
- 涵蓋不同地域人種
- 常以實際的器質性證據為診療主軸
其實從上段的舉例已經可以知道，現代醫學於疾病之分類定義，多有病理與統計上的實據，雖然有部分的體徵觀察尚不如傳統中醫的細膩，但可以借鏡處已不勝枚舉。且現代疾病分類已成現代醫界之共識，忽視之很容易變成閉門造車，甚至有延誤診斷而致影響患者預後的風險，邏輯清楚者應自避免。（白話：中醫狂人學弟妹們不要再看到老師用西醫病名就翹課了，請思考老師「為何會這樣理解」，以免遺珠之憾！）
結論
據此，對於辨證與辨病，我目前的想法是先以急診診斷模式，列出三至五項最可能與最危險現代醫學診斷，排除傳染以及有生命危險之可能性後，再以辨證法切入病人當下狀態，以辨病法推測將來發展，確立中醫病機後，在中醫理論指導下進行治療。
而所謂辨證法，初學者可以嘗試歸納出至少三項最可能的證型再行鑑別，略熟練後即應「得魚而忘荃」，將目標放在以「辨證求因，審因論治」代替之。即「患者的質、能、結構在診療當下是什麼狀態？」以及「患者為什麼會走到現在的狀態？」更為熟練之後應再行思考第三個問題：「患者將來會往什麼方向演變？」
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-本文曾刊登於醫鼎102期
黃致翰 – 《什麼是中醫，這才是西醫》辨證論治
http://www.elleryhuang.idv.tw/2013/09/blog-post_3224.html
- 辨證論治首見於《證治要義》/《中國中醫藥報》http://big5.china.com.cn/gate/big5/zy.china.com.cn/2015-05/28/content_35680605_2.htm ↩︎
- 辨證論治的由來 /《中國中醫藥報》 http://www.360doc.com/content/17/0902/23/15585030_684237653.shtml ↩︎
- 辨證分型不能代替辨證論治 /《中國中醫藥報》http://www.21nx.com/21nx/html/zhuanti/zhongyililun/2012/0301/27501.html
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