採訪 ｜ PBCM34游鎧縵、PBCM35何柏逸、孫佳韻、陳佳泓
撰文 ｜PBCM35 何柏逸、孫佳韻、陳佳泓
攝影 ｜ PBCM35張鴻裕
採訪後中的大家長－張東廸老師的過程，我們問了三個中醫學習過程中常見的疑惑以及兩個老師專長－兒科的問題，一起來看看老師深入淺出地回答吧！
- 《傷寒論》中的「經方」和一般中醫使用的「時方」之間的差異？
- 水藥和科學中藥的差別？
- 老師在治療兒童癌症時有什麼讓您印象最深刻的案例？
- 兒童尚未發育完畢，脈診方式和成人會有差異嗎？
- 請問老師對於中醫派別（不同見解）的看法？學習時又如何依循？
《傷寒論》中的「經方」和一般中醫使用的「時方」之間的差異？
這問題問得不對。
首先必須先定義「經方」是什麼。你們知道嗎？
（採訪者：是以傷寒六經辨證為基礎使用的方子？）
這是後代的說法。其實並沒有很精準的定義。「經方」就是「經驗之方」。那如果這樣，經方跟時方，沒有什麼區別。
因此狹窄的定義，經方即是「經典之方」如《漢書·藝文志》記載經方十一家，實際上是指漢以前的臨床著作，後世多指《傷寒》《金匱》經典中的方或再加上內經。
（採訪者：但現在《傷寒》《金匱》常被歸為同一本書，而《內經》中的方其實很少，因此其實所指「經方」似乎主要指《傷寒》、《金匱》。那麼溫病算是時方的範疇嗎？）
是，因此這個定義並無法很精準指稱。而剛又說《傷寒》、《金匱》常被歸到同一作者張仲景身上。後來也有人更狹義限制於《傷寒論》中才稱為經方。
（採訪者：只有《傷寒》，沒有《金匱》？）
對。但也有人認為《傷寒》、《金匱》並不是同一個人。我個人也認為此說不無可能。
因此我一再強調過的是：如果我設計一個方子有用，何必在乎我是經方派或是時方派？中醫已經走那麼久了，從《和劑局方》、《外臺秘要》等等，有上萬個方，去區分是經方或時方，我想不是那麼重要。但這樣分類對學習比較容易，像六經辨證、衛氣營血、三焦辨證，不同理論架構有各自適應的方向與時代背景。所以我剛說溫病也可以放到「經方」之中。
（採訪者：但雖是不同辨證方式，都是對同一人體的理解。那應該是可以一起使用的？）
對，看你從哪個角度。但理論結構還是稍有不同。「溫病受邪，首先犯肺，先從口鼻而入」；但傷寒太陽病提綱則是「傷寒之為病，脈浮，頭項強痛」。《醫宗金鑑》說「太陽主表，主一身之藩離」，就不強調從口鼻而入，有點不一樣。因此各有特色，沒什麼好分的。像是荊防敗毒散、川芎茶調散都不是《傷寒》或《金匱》，但臨床上也很好用啊！不過我自己開方來說，如果是濃縮中藥，會開經方居多。不過不論開科中或水藥湯劑，重點都在於「法」和「治則」，而不是想「方」。為什麼要這樣開？接著才依照法則去選方挑藥。
水藥和科學中藥的差別？
稍微修正一下，沒有所謂的「水藥」。我很小心使用生藥、湯方等名詞而非水藥。舉炙甘草湯為例，它是以清酒去煎煮。它是不是水藥？是，但它不是純粹的水藥。
（採訪者：科學中藥（科中）非常方便的地方，在能讓我們相當清楚團體作戰的效果，但不一定瞭解組成。然而藥物的個別效果和團體作戰又有出入。那在學習時，我們到底該怎麼在對藥物的了解與方的團體作戰中做轉換？）
沒有辦法。我舉個例。某個醫生轉到我手上的病人，查他之前開的方子，有九個方。不管是什麼好了。這些方（藥）加起來獨獨有個東西高出非常多的劑量，就說甘草好了。原本很微量，加起來卻可能特別突出，你怎麼解釋？
（採訪者：他沒有意識到這件事？）
應該是。因此疊方是無法拆解個別藥物。但這又和我們傳統的「湯方辨證」有所衝突。仲景在每個藥、藥和藥、劑量上是非常斤斤計較的。在這個例子中，就只看到「方」，沒有看到「藥」與組成方的精準思維。所以現在濃縮中藥，我認為已經超過過去的使用方式。最大的差別就是可加不可減。舉補中益氣湯為例，你無法拿掉黃耆、大棗，或是其它藥物。
（採訪者：那如果他願意麻煩一點，把單位藥全都寫出來？）
那就又另當別論了。不經煎煮這樣的加減是否有同樣的效果？這又回到濃縮中藥和傳統湯劑的煎煮方式不同了。
那麼中國現在有這樣一種作法：他們開的是濃縮中藥單位藥，像小柴胡湯就柴胡、黃芩、甘草、薑、棗…每種藥一包，回去病人自己混起來——但依然是可加而不可減。因此我認為現代的劑型都比不上傳統的方法。我還是習慣傳統的老方法。
（採訪者：那用這種方式加減老師覺得可行嗎？）
它還是無法照開藥者的需求調整劑量。因為中醫每個人開藥的方式都不一樣，這是無法統一的，太麻煩了。那個機器只能一次抓一個固定的量。
你們參觀過藥廠了嗎？知道怎麼做嗎？濃縮中藥、科學中藥很簡單，跟傳統湯劑沒什麼差別。到目前為止，藥廠都是水抽，抽完後，用離心法去分離成藥渣與抽出液。之後開始透過真空與溫度濃縮。但是如果溫度太高，對天然物是一種傷害。於是用真空方式濃縮，真空就會讓溫度下降。下個階段，噴賦形劑，賦形劑附著，然後讓它變成粒子，過程中水分含量適度控制，剛開始產出時，通常相對水分含量是-0.5%，水份含量的意思是相對的。這就是構成了一般市面上的科學中藥。
相對上，湯劑就是煮出後水抽，抽完之後直接進到病人的口腔，並進入人體。這製造過程中間有沒有差異？這個差異足以影響臨床嗎？沒有答案。
科學中藥濃縮製粉過程中，不是都是物理反應過程，會影響療效嗎？請問老師在臨床使用上有差別嗎？
是物理反應沒錯，但足以引起化學反應。這中間需要溫度。湯劑抽出、濃縮需要時間。接觸到溫度以及至少放置超過十倍以上的時間，溫度、時間是在我們化學反應很重要的因子，沒有那個溫度、沒有適當的時間，不會達到閾值。所以最後到底發生什麼樣的反應？不知道。
還有賦形劑的問題。當然，那些東西沒什麼太大問題，只是沒有寫清楚而已。那些沒有生理效應，所以不會影響太大。只會影響物理性質，不太會再影響後面的化學性質，主要還是在溫度、時間。
後面萃取過程，溫度都差不多在50~60℃。至於會不會真正影響，那就看這個時間是否長到會影響。沒有人在這個地方做太多，所以不清楚。很低的溫度對天然物來說還是有可能夠高（起反映）。但前面煎煮過程已經過100℃了，其實該反應的都在這裡，其他過程會不會產生什麼太大效益，不是很清楚。濃縮中藥，做法大概是這樣。但是學化學的大概不太認為，真空濃縮的過程，會產生什麼太大的效益。
至於哪種比較有效，我認為因方而異、因病而異。因為我們從來不會有機會去比較，所以病人永遠都是唯一一次，很少有機會再去重複回頭看這個方如何。於是我們老是會出現一樣問題，而我們沒辦法回答。人家問你中藥的再現性如何如何，我們說：「我們是辨證論治不會有再現性。」，這類事情一直存在。你回答就要答很久，又要對兩種藥（水藥、科中）都足夠了解，但了解後又缺乏足夠的data base去驗證。
請問老師在治療兒童癌症時有什麼讓您印象最深刻的案例？
印象最深刻的案例…很多啦！舉一個例子，大概是民國九十八年，病人當時是十四歲，離現在十一年，我剛回來第二年。
那個病例我接手時就是病危，病人在隔離病房，因為兒癌病人怕被感染。她是淋巴癌，做完化療後，血球兩三個月一直上不來，白血球低就容易感染，全身的過敏反應也很嚴重，是處在病危狀態。所有化療也停了兩三個月，但是這兩三個月都在發燒。
我第一天進去隔離病房看她，診察完就恭喜他媽媽。一個當媽媽的，會不會覺得怪？女兒都病危了，醫生還恭喜我？我跟她解釋：妳女兒還有免疫反應，還會過敏；即使血球數量低還燒得起來，這表示活得還很認真，只要很認真就有機會。
但是既然我跟她這樣講，我不能不認真。所以我幾乎每天晚上就是徹夜不眠想怎麼辦，每一天都在想。想到凌晨三、四點。很冷很冷的天氣，比這個天氣還冷，每天凌晨我就是在陽台，陽台比較冷，腦袋比較清醒。
後來這個病人就在治療的策略裡面，首先是過敏退、水腫退，接下來就是燒退、血球上來。所以後來她媽媽一直說她女兒是中醫救回來的，很清楚講這句話。你們會不會覺得很高興嗎？應該會吧！一直大家認為中醫沒角色，但是這病人是中醫救回來的。
後來很多這樣的案例啦！就在兒癌。我有很多的經驗在兒癌上，這個病例是第一個發生這樣的事情。就是花很多的心力。其實還有很多過程啦！怎麼想這個疾病、用醫學的邏輯思考去想這個病人發生什麼事，我應該用什麼方法。 （採訪者：請問老師是只有開中藥嗎？）對啊！（問：她這是麼急性的過程嗎？）是慢性的，她已經發燒好幾個月了。（問：但她已經病危了，中藥下去會有改善嗎？）會啊！這個病人後來已經大學畢業了。（問：救回來後還需要繼續西醫的化療嗎？）她後來走完她的療程，就很順。沒有再有不良反應。（問：這中間還是有吃中藥嗎？）對，她大概服了五、六年。我的癌症病人大概都服五年左右（並配合西醫的治療）。重要的是她活了就好了，不管用什麼方法。
我中間一度想過…因為她的血小板低。我把她的白血球拉上來，但她血小板一直沒有上來。於是我又花了一個晚上去想。第一，血小板在身體裡到底做什麼用？（採訪者：凝血）對。那如果我有一個出血的訊息給她，她會不會分泌與分化血小板來準備抗出血？我的想法是這樣。（答：嗯…會）好。那我要給她什麼樣的訊息？出血的訊息？（答：活血藥嗎？）活血化瘀嘛！或者是，我放血，會不會有出血的訊息？（問：可是如果她真的是不足，會不會…？）你要放那麼多哦？嚇死人吧！不要放那麼多。我只要訊息，訊息去刺激她。
但你還是要去查血小板生成的時間有沒有那麼快。每一個血球有它的lifetime。血小板多久會製造出來？（問：所以還是要有西醫的基礎邏輯？）當然啊！因為這是一個人的基礎原型，不會改變。這也牽涉到如果用放血，她要製造也要一段時間，那我要等待多久？這些知識都要結合在一起。但我們回來講中醫。如果我們要製造一個訊息，用放血或活血化瘀藥（問：是可以的？）我不知道。當時不知道。但這些process我都想過了。
好那麼最快的方法就是放血。但在病危狀態的病人放血如果感染，我會不會是罪人？所以我優先放棄這條路。那麼我用活血化瘀藥。什麼藥比較強？（答：蟲類？）我沒有先想動物類，都優先想植物類。（答：三稜、莪朮？）沒有先想到紅花？我優先想到的藏紅花。但因為藥太昂貴病患負擔很重。所以我後來還是用別條路，結果成功了。
當然也是有救不回來的例子。當然有。畢竟我不是神。
兒童尚未發育完畢，脈診方式和成人會有差異嗎？
對於兒童跟成人在脈診的差別，你可以查兒科的《指紋診法》，還有同身寸。小孩子跟大人的差別就在於它的同身寸大小。小孩子因為他的手短，他的寸關尺就相對較短，因此你無法用三指去診。所以兒科通常就是看他的身材（是用一指、二指或三指）。但是指紋診法是用望診去替代切診，你去查《指紋診法》就可以知道答案。
至於他的浮、沉、遲、數，有力、無力的診法都是一樣的，不會因為小孩子，他就沒有浮沉；不會因為小孩子，他就沒有大小；不會因為小孩子，他就沒有有力、無力。（問：書上有說小孩子是純陽之體？）純陽也不是在說他沒有大小、寬窄之分啊！（問：但他的證會變得很快的意思？）對，這是他的生理病理特徵。
老師對於針灸的看法是甚麼呢？
我已經十幾年沒有執行針灸了，因為我們分科分得很清楚。而我選擇走內科，所以我就將針灸轉介。（問：所以老師是同意分科的嗎？）嗯…沒有什麼同意不同意。醫師是選擇一個最適當的治療策略，如果認為針灸最適當，我就建議轉介，成功不一定在我。
但我其實也看到好多有趣的案例。有一個就是化療之後就血小板低下，腦部出血。這個出血就等同像中風，住到ICU裡面，後來有搶救回來，經過一個月，他神經的症狀就出現了、全身沒有力，你叫他手舉起來，他沒有辦法。所以我就建議他合併針灸。（問：那老師不會覺得自己來，內科配合針灸比較好嗎？）我現在都相信別人比我好，哈哈。因為我已經十幾年沒針了，但我清楚何時需要針，且也清楚找誰針。
另一個案例是門診一個病人網球肘，我說這是傷科針灸的範疇，請他轉去針傷科。但他說在外面治療已經一年多了，藥物、針灸、推拿都有，但是就是沒有好。我想說好吧！我用葛根芩連湯。（問：葛根芩連湯？）你很難想像。所以中醫的證，真的不是按照這是傷科、你就用什麼傷科藥或是針灸，沒有這種歸屬。我用葛根芩蓮湯，她一個禮拜就好了大概八、九成。（問：所以內科也可以治傷科的證？）是。我昨天的病人就這樣，他是一位大概五十幾歲腰痠痛的病人，我給他復原活血湯，這是用內科處理傷科很有效的方法。但是至少要用在實證，虛證就不是。所以雖然用於背痛，也還是要做辨證。
請問老師對於中醫派別（不同見解）的看法？學習時又如何依循？
大哉問！所有的古籍都注釋得不太一樣。而且最重要的是，中醫證真和證偽很困難。我們沒有真正的證據去證明這個真理，所以每個人都說一套。我們問問題就想要能夠解決，但問題是我們中醫體系無法解決。用問是無法得到答案的。你只能問以前學過的人。學過的人如果認同，他會跟你講：「真的。」但你又如何證明我說的是真的，因此第二個人還是要去試。你必須第一個相信第二個，第二個相信第三個，一個一個嘗試下去。
這種方式不是現代科學快速推廣知識的方法。但西方醫學不是這樣的。西方醫學是用一大群的證據來告訴你說他的真理。而且他反覆操作，很容易得到同樣結果。譬如說我們講自主神經，他有交感、副交感，你會發現很難去推翻它，因為他用實驗去證明他的真偽，反覆性很高。他的模型已經非常清楚，而且已經接近病人的原型，很清楚了。因為他很單純。但我們中醫有沒有這樣的檢驗系統。
所以當所有人要求在學校要教的很好，有沒有可能？我只能選擇一個方法。那這個方法，當你學到第二個方法，就可能不相信第一套或是學校這套。所以我們有好多套，這就是我們教育的問題所在。從來沒有統一過的答案。例如張仲景的桂枝湯，有很清楚是什麼嗎?（答：有）可是再現性多少？出現這樣的問題時，相信的人就說他反覆性很高；用現代科學去論證它的人就說你答案在哪裡？哪些指標下去有百分之八十的人可以緩解？（答：沒有。）所以你要證真證偽就很困難。這個就是無奈的地方。
所以我們中醫系統你必須自己去肯定或否定它，我們有很多必須心證的地方。但是這個不是否定跟肯定的東西。而這個系統那麼多年了，還是治病治得不錯。但你無法跟他們討論，因為西方醫學是放諸世界都同樣標準，雖然有少數人會跟他意見不一樣，但是絕大部人還是有一定的準則。
