張廷模中藥學講稿心得|鄭宇晴

目錄

一、前言

此書是剛學中藥,入門必備的書籍之一。在大一剛學習中醫時聽了學長姐的推薦,學中藥入門可以閱讀《張廷模中藥學講稿》。書中的分析條理清晰並且分類詳細,可以馬上抓住提綱以便學習。對於書中的各論,在閱讀前可以先看目錄而了解每一味藥的分類。大一時大略的看過每一個各論,對於藥物有了初步的印象,到了現在已經學習過溫病與傷寒論,有了辨證選方的概念後,我個人想在此基礎上更深探討每個方中藥物的作用,因此決定回到每一味藥,把藥物的功能與主治、配伍與歸經學得更扎實些。再讀第二遍的同時也有不一樣的體會。

貳、本書的系統性分類

本書有個條理性的分類,每一味藥會以含義、功效與主治、性味、配伍應用和歸經做分類。這裏有個值得思考的點,本書把性味和歸經放在功效與主治之後,是因為藥物的性味除了本身真實的滋味,往往也是總結藥物的功效而來的,像是能治療風寒表證的藥物相對而言是偏於溫熱的,同理,能使邪氣由裏達外而出的特徵,具備辛味的特點。雖然這不是絕對的分類法,但是卻有助於學習。

參、時序圖

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肆、學習心得

1.發散風寒藥

這次我想要以外邪侵襲人體的層次貫穿本書大部分的中藥,探討每個層次不同的病證選用不同的藥物。若是風寒邪氣侵襲人體的肌腠,即傷寒論太陽病層次,又分為太陽傷寒和太陽中風。

寒邪傷陽,主要先傷衛陽之氣,使其失去正常的衛外功能。傷寒的臨床表現有惡寒發熱、惡寒重、鼻塞、流鼻涕、頭身疼痛、咳嗽、脈浮緊,用麻黃發汗解表。表寒閉住毛孔,直接影響肺的宣發肅降的功能,使肺氣壅遏而氣喘咳嗽。麻黃在宣發肺氣的同時,臨床常配伍杏仁之苦降,一升一降使肺的宣發與肅降功能恢復,達到止咳平喘的效果。

若是傷寒中風,臨床症狀為惡寒發熱、自汗出、鼻鳴乾嘔、脈浮緩,桂枝配白芍可以調和營衛,使衛氣可以顧護營陰,營陰才不會外瀉而自汗出。若是風寒感冒兼見咳嗽或是胸悶不舒可以使用紫蘇行氣寬胸,或是外有風寒內有濕濁的陰暑證,使用香薷化濕和中

問題與討論

(1). 調和營衛用桂枝與白芍:

《本經疏證》:「夫風傷於外,壅遏衛氣,衛中之陽與奔迸相逐,不得不就近曳營氣為助,是以營氣弱,衛氣強,當此之時,又安能不調和營氣,使散陽氣之鬱遏,通邪氣之相迸耶。」說明桂枝的辛溫可以通在衛壅遏之陽,使陽氣通暢,外邪無所容,遂從汗解,陽氣通暢即可和營如果桂枝加芍藥,芍藥可去除營血之鬱滯以益血,所以一個通陽,一個破陰,達到營衛調和

2.發散風熱藥

外感風熱首要是溫熱之邪犯人,主要以口鼻吸入為主,為衛分證。臨床表現為發熱、微惡寒、舌邊或尖紅、脈數、咽喉不利、皮膚搔癢。衛分證是肺經鬱熱,邪閉於肺衛,此時要開鬱熱外達,宣展氣機,用藥方面宜質輕、量少、性涼而具有宣透的作用,此類藥物多不可以久煎,像是銀花、連翹、桑葉、薄荷、菊花。一對常用的藥物是桑葉和菊花。兩者用於溫病的衛分證,能夠發散風熱、清肝明目,用於肝熱上攻的目赤腫痛,或是肝腎虧虛的視物昏花,例如杞菊地黃丸。差異在於桑葉可以清肺潤肺,用於肺熱咳嗽,菊花可以清熱解毒,用於瘡癰腫毒。

問題與討論

(1). 薄荷與荊芥的差異與使用:

在發散風熱藥中薄荷是效果最明顯的,有較強的發汗解表作用,所以不只用在風熱表證,很多風寒表證也會用到,常配伍荊芥一起使用。荊芥是微溫有祛風解表的作用,張壽頤說:“荊芥,治風熱在表在上諸症,能瀉肺熱而達皮毛。”所以也可以用在風熱證。重點不用執著於性味而是有是證,用是藥,兩者共同有解表的作用,可以祛風解表、清頭目、利咽喉、透疹。差別在於薄荷可以疏肝和化濕,荊芥炒炭可以止血。

(2). 辛甘發散藥的配伍應用:

《素問陰陽應象大論》:“辛甘發散為陽,酸苦湧泄為陰。”指出了藥性氣味。辛味藥有發散的作用;甘味藥有滋養入脾的作用,能以脾為中央,滋養全身,所以兩者都屬於陽。合用能夠發散解表,例如桂枝湯。《內經》:“風淫於內,治以辛涼,佐以苦;以甘緩之,以辛散之。”桂枝與甘草的配伍,使發汗而不傷正。生薑大棗的合用除了辛溫之力大增,也和脾補中。

若是溫病初起,最怕傷津耗液,輕宣發散的藥配伍甘草,在於顧護正氣,保護脾胃之氣,例如桑菊飲、銀翹散。其實辛甘為陽的藥伍配伍,在臨床應用上很多,許多解表劑的配伍就是如此的應用。

3.溫化寒痰藥

外邪除了有表證外,也會造成肺的宣肅功能失常,使身為水之上源的肺水液代謝的功能降低,產生痰液的儲存,《醫宗必讀》說“肺為儲痰之器,脾為生痰之源”。痰濁阻滯,氣機不能宣通就會產生胸悶或痞悶,可以用溫化寒痰的藥,像是半夏。除了可以使用化痰藥,還可以加入行氣藥,像是厚朴行氣消痞,陳皮行氣、燥濕、化痰。但陳皮比較多用在濕痰證,而厚朴主要是消脹和燥濕,屬於苦溫燥濕的藥,也透過對於脾的行氣燥濕,減少因為脾胃脹逆,痰壅而喘的症狀,使脾不生痰,減少生痰之源,例如桂枝湯加厚朴杏子湯。

4.清熱藥

外感風熱深入或風寒開始入裏化熱,是溫病的氣分證,主要表現在肺、胃,屬於肺胃不和的階段。外邪入肺引起肺熱咳喘,入胃即是陽明病。發病的病因可能不同,但是共同性是外邪入裏化熱。此時會先使用寒涼清熱的藥,配伍甘潤生津的藥。寒涼清熱藥以石膏為代表。

石膏辛甘大寒,能清肺胃大熱,用在上中二焦的氣分熱證。書上提到能生津作用是因為清除肺熱,使肺可以透過宣發肅降來輸布體內的水液,解決熱邪造成的渴證,因此生津止渴是間接的功效。麻杏石甘湯治療肺熱咳喘,其中石膏與麻黃配伍,麻黃的劑量與作用主要是宣肺平喘,而石膏劑量大於麻黃是制約它辛溫發汗的力量,和清解氣分實熱,兩者共同入肺,使肺熱得清,肺氣得以宣發。

若是熱毒更盛,可以加入清熱解毒的藥,像是金銀花、連翹。熱盛則傷津,火甚則水消,火熱會導致津傷耗液。病程在火熱實證,要用苦寒清熱的藥物治療,可分為上、中、下焦分別論述。

例如,胸膈間的鬱熱可以用梔子。梔子可以清心肺之熱,尤其書中提到溫熱病邪擾心,出現了心煩不安或心胸懊憹。書中還提到梔子的應用範圍很廣,可以通瀉三焦,是因為他可以導濕熱下注,使熱從小便出,用於上中二焦熱夾濕證,配伍淡豆豉,豆豉辛微溫,可以透邪外出而宣解胸膈間的鬱熱,兩者可以宣透鬱熱,清心除煩。配伍枳實苦泄辛散,苦為泄熱,辛以潤降,治療熱與氣結,熱邪阻滯的心煩腹滿。

中焦的熱邪或是濕熱以黃連為主。熱邪內迫腸胃造成濕熱利,下多臭惡黏稠,用黃連清熱燥濕,若瀉下不爽、裏急後重可配伍活血行氣藥,例如木香來行氣導滯。黃連配伍黃芩、黃柏、梔子為黃連解毒湯,為苦寒重劑,治療一切濕熱火毒充斥三焦,使實熱之邪從小便出。配伍的藥物不同能治療的範圍就很廣,但在運用上必須分清程度上的差異,視病情選方用藥。

若是下焦溼熱,像是溼熱帶下、溼熱淋證可以選用黃柏,黃柏可以導濕熱下注,配伍利尿通淋的藥如茯苓、車前子如易黃湯,配伍苦溫燥濕藥如蒼朮如二妙散。書中還提到黃柏也可以用於腎陰虛之虛火亢旺,常配知母,比如知柏地黃丸。

問題與討論

(1). 書上的問題與個人想法

這裡想提出一些閱讀本書上的問題以及自己一點看法。書中第一百五十二頁提到淡豆豉不是輔助梔子清心除煩,而是制約梔子的苦寒來保護胃氣的。有人說淡豆豉透過宣散,能把胸中的熱邪宣散掉。要說宣散,為何不用麻黃。麻黃宣散的力量很強。在寒涼藥物中,加入少量的辛溫藥,可以避免寒涼凝滯氣機,淡豆豉辛微溫,其性味辛,所以能宣而能開,重點是取其辛味以開鬱。至於不用麻黃的原因,則是因為辛溫太會開泄太過,過汗則傷陰《廣溫熱論》中提到.. 其大要不專在乎發汗,而在乎開其鬱閉,宣其氣血。"

(2). 黃芩與石膏的比較:

黃芩的應用,不管是溫熱病或是濕熱病都可以用,主要以上中二焦為主,而溫熱病邪一開始侵襲上焦肺,黃芩是很好的清肺熱藥,就像單用黃芩的清金散。專治上中二焦濕熱,其性味苦平,苦入心行血,《本經》說:“益上焦陽中之陰,血脈通則水道暢。”黃芩苦入心可以推動營血中的鬱滯,使津液能正常由肺傳到胃。和石膏的差別在於,石膏用於清氣分大熱,其性味辛微寒,《本經》說:“惟其寒,方足以化邪熱之充斥;惟其辛,方足以通上下之道路。”當熱盛時,石膏可以解肺部的鬱熱,使肺恢復宣發肅降的作用,津液就能正常輸布於全身了。

5.苦寒瀉下藥

若形成裏熱實證,不管是傷寒還是溫病,皆是邪熱傳裏,陽明結實,要用攻下劑。苦寒瀉下的藥物以大黃為代表。大黃瀉下通腑主要用於熱邪積滯,像是大便不通或熱結旁流。此外,在溫熱疫在上中二焦形成高熱神昏譫語、頭面部的熱毒,都可以用大黃的苦寒瀉其熱,攻下除其實。大黃配伍芒硝的軟堅散結,用於有燥結的便秘。芒硝是礦物性藥,主要成分是硫酸鈉,可以使腸道變成高滲透壓的狀態,腸道壁裏的水分增加,增加胃腸蠕動,幫忙排除乾結的燥屎。裏熱實證用苦寒瀉下,但有時正氣虛也應顧護正氣,像是陰傷嚴重要加養陰生津的藥物,例如增液承氣湯。

6.清熱涼血藥

隨著病情發展,病邪傳入營、血分,損傷人體的陰液。營分的證候除了有熱邪,也有陰傷。治療上不會用大苦大寒的藥,而是用清熱涼血,養陰生津的藥物,像是水牛角、玄參、生地。至於血分證就要涼血散血,在涼血藥物中,加入活血、止血的藥物,活血藥例如牡丹皮、赤芍。

水牛角,以前使用犀角現在以水牛角代替,是清熱涼血的要藥,例如犀角地黃湯。《藥性賦》提到犀角解乎心熱,因為心主血脈,若是血分有熱會心煩、躁擾發狂等熱擾神明的症狀出現,而犀角可以清血分熱,所以可以解除心煩躁擾的現象。

若是血熱妄行,《內經》:「陽絡傷則血外溢,陰絡傷則血內溢。」治以涼血止血,如生地黃。在營分證中生地黃涼血止血、養陰生津,例如清營湯。生地黃的養陰最常用在胃陰虛,其實對肺、腎之陰都可以,常配伍玄參用於溫病耗傷津液、口渴便秘。但玄參長於養陰降火,所以比較多用在腎陰虛,虛火上亢的時候。玄參也是清熱涼血的藥,但還可以作用在外感風熱,風熱鬱在咽喉造成的咽喉腫痛或咽癢。玄參可以解毒利咽,常配伍疏散風熱、利咽喉的藥,像是薄荷、牛蒡子、蟬蛻。

溫病營血階段是有程度上的差異,所以用藥上會有不同,但清熱涼血藥都兼有養陰的作用,有滋膩性,所以使用上脾胃不好的人要有所注意。

問題與討論

熱入營分的治療不外乎清熱涼血、養陰透熱。血分治療是涼血散血,涼血即苦寒咸寒用法,如《內經》“熱淫於內,治以鹹寒,佐以苦甘。”鹹寒清熱,苦寒清熱瀉火,甘寒養陰清熱。散血,主要針對瘀血而言。

7.補陰劑

在溫病的後期,邪熱退去,但肺胃之陰已傷。氣熱傷營,會耗傷營陰,治宜用甘寒養陰之品,可以清營熱,養營陰。症狀可以出現低熱、或熱已退、口燥咽乾、或乾咳、或口渴、舌紅少苔、脈細數。典型的補陰藥可以補陰、潤燥、清熱,作用在不同的臟腑。就像張景岳曾說:“陰虛者,要補虛、又要清熱。”這是補陰藥的共同點,而差異主要是滋補的臟腑部位不同。

沙參味甘苦、性微寒。對於滋養肺胃方面,北沙參優於南沙參。南沙參若有一點補氣祛痰的作用,可以用於肺陰虛兼有肺氣虛,咳嗽有痰。一般而言,風寒感冒咳嗽及肺寒白痰多者不宜使用。

麥冬和天冬的作用和主治非常像,也是歸肺胃經,但是麥冬可以做用於心經,有養心陰、清心除煩的效果,治療心陰虛而心中煩熱、心悸、心慌、失眠等症天冬作用在腎陰虛、陰虛火旺的時候,能夠滋腎陰,退虛熱。

玉竹的作用和沙參相似,治療肺胃陰虛,它也比較不會歛邪,因此往往可以和解表藥同用,例如加減葳蕤湯,用在素體陰虛又外感風熱的人。石斛也是作用在肺胃二經,但是不同於玉竹,它比較容易歛邪,所以溫病時邪氣比較盛時不主張用石斛,尤其有外感的時候。

百合味甘性平,有潤肺止咳的作用,尤其對於陰虛肺燥的咳嗽或是熱痰咳嗽。另外,百合可以清心安神,除了養心清心,還有安神的作用,治療心陰虛熱邪擾心出現心神不寧的症狀。

問題與討論

(1). 經驗分享:

在今年的夏天一次感冒,一開始是咽痛,接下來鼻塞流鼻涕,痰一直很黏稠卡在喉嚨咳不出來,以至於常常咳聲連連,咳到像要把五臟六腑都咳出來一樣,口乾,脈象浮、弦、滑,舌尖紅點,苔白。

我剛開始辨證為風熱感冒,主要以疏風解表、清瀉肺熱的藥,之後病情轉為咽癢不停,咳嗽不止,欲吐出痰方休,夜間咳嗽更劇。我還是以清肺熱的藥物為主,但並沒有好轉。

之後反思此病證為燥痰咳嗽,應以解表、清熱、利咽化痰為主。甘寒養陰之品可以潤燥,所以方中酌加了玄參、麥冬、天冬、南北沙參潤痰利咽,桔梗、甘草排出痰液,生薑振奮脾氣,而不是一味的以清熱藥為主。此事說明不要忘記補陰劑同時可以補陰、潤燥、清熱。

伍、結語

此篇心得簡短的論述了我目前對於疾病遣方用藥大致上的了解。在學習中醫辨證選方的路上,我遭遇了許多困難,因而想要了解並解決問題。如何在一系列的主訴、症狀中分辨出證型並且選方用藥一直困擾著我。而我發現,若想要對於一個方劑的組成、主治,方與方之間的關聯有所了解,基本功都來自於對藥物的了解和證治學的基礎。方的基礎是每一味藥,組方的層次與思維是辨證論治的體現。辨證求因,審因論治,依法選方是重要的。知道病因後,選用與主證相同的方劑,但是可以在此方基礎上靈活的加減用藥,很多時候,處方只差了一兩味藥,療效卻大相逕庭。因此,我覺得每味藥的熟讀是重要且基本的。可惜我們在學習的過程中常只記住藥物的主治而忘記了細節,造成用藥上不夠精確。應該細緻的熟讀藥物的性味、功效、主治和歸經,並且能夠分辨相類似藥物間的差別,臨床上才能更精準地開方。

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