前言
我想藉由這次的分享，將瘧病藉由不同經典的想法做一個詳加的比較和論述，最主要的原因是因為在《金匱要略》中關於瘧病的條文並不多，加上其實早在《內經•素問》中的《刺瘧篇》和《瘧篇》就對瘧病分類和病情機轉舉出許多想法，便驅動我想要更加瞭解這兩部經典在疾病治療和機轉的差異性。
學習筆記
發展源流
《內經》時期
其實瘧字的發現可以遠推到甲骨文的時代，代表瘧病在我們華夏先民就有所認知，但真正對瘧病進行醫學研究的首推《內經》，《素問•瘧論篇》根據瘧病寒熱發作的先後和有無分為寒瘧、溫瘧、癉瘧，準確地描述了瘧發作時的症狀。例如：《瘧論篇》提到的「瘧之始發也，先起於毫毛，伸欠乃作，寒慄鼓頷，腰脊俱痛，寒去則內外皆痛，疼痛如破，渴欲冷飲。
《金匱要略》時期
東漢張仲景則是對瘧疾的治療有近一步論述，其中關於瘧病的分類與內經相似，有溫瘧、癉瘧，但原本的寒瘧變成了牝瘧，但其實牝瘧的病性以寒為主，與內經的寒瘧有類似之處。
瘧病之成因
- 《素問•瘧論篇》：「瘧之始發也，先起於毫毛，伸欠乃作，寒慄鼓頷，腰脊俱痛，寒去則內外皆痛，疼痛如破，渴欲冷飲」「風氣留其處，故常在，瘧氣隨經絡沉以內薄，故衛氣應乃作」 →從這段文字中可以發現瘧疾的發生是由於外感風邪入侵引起的 →但是為何同是風邪入侵，不是發風病而是瘧病？
- 但是在《金匱要略》中卻沒有提到成因，反而是以脈象作為代表，以不同的脈象分別闡述了瘧病的病位病因和寒熱辨證。「瘧脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒。弦小緊者下之差；弦遲者可溫之；弦緊者可發汗、針灸也；浮大者可吐之；弦數者風發也，以飲食消息止之」 →仲景在此強調的是瘧病在不同素體間的差異，同樣是瘧邪進入，但是瘧有偏表、偏裡、偏上、偏下、偏寒、偏熱之別，臨證時應該由脈象去論治。
從這裡可以知道內經在論述瘧病時比較重視感染發生的原因和入侵體內的機轉，但是金匱卻著重邪氣在體內轉歸對人體所造成的變化
- 《素問•瘧論》「陰陽上下交爭，虛實更作，陰陽相移也。陽并於陰，則陰實而陽虛，陽明虛，則寒慄鼓頷也；巨陽虛，則腰背頭項痛；三陽俱虛，則陰氣勝，陰氣勝則骨寒而痛，寒生於內，故中外皆寒；陽盛則外熱，陰虛則內熱，外內皆熱，則喘而渴，故欲冷飲也。」 →《內經》進一步述說這種邪氣是「陰陽之氣上下相爭，互相轉移，合併虛實交替」而形成，這裡的意義和仲景所說的少陽病的機轉有異曲同工之妙，學習《傷寒論》時我們知道少陽為邪伏於半表半裡之間，其實就是陰陽之氣相互轉替而成，邪出於表，表現陽病，邪伏於裡，表現陰病，入於陰爭則寒，出於陽爭則熱，故寒熱往來，在《內經》也有相同意義的文字
- 「陽并於陰，則陰實而陽虛」→ 陽入於陰，陰勝而產生陽虛的症候。所以其實仲景想法和《內經》其實是一樣的，端看我們用何角度去解釋。
瘧病之轉歸
- 《金匱要略》中提到「病瘧以月一日發，當以十五日愈設不瘥，當月盡解」 →說明瘧病有一定的治療時程，人與自然是息息相關的，節氣的變更，人身之營衛氣亦隨之充沛，可驅邪外出。
- 《內經》中強調「邪氣客於風府，循膂而下，衛氣一日一夜大會於風府，其明日日下一節，故其作也晏，此先客於脊背也，每至於風府則腠理開，腠理開則邪氣入，邪氣入則病作，以此日作稍益晏也。其出於風府，日下一節，二十五日下至觝骨，二十六日入於脊內，注於伏膂之脈，其氣上行，九日出於缺盆之中，其氣日高，故作日益早也。」 →一般而言體內衛氣白天在三陽經中運行，白天在三陰經運行，風邪和水氣隨衛氣行於陽而外出，行於陰則進於內，我們可以看成是發病的時程表，隨著衛氣的路徑而驅邪外出或深入臟腑。
結論：《金匱要略》和《內經》中都分別敘述了瘧病有其規律性，但是以《內經》論述的較為深入，仲景並沒有道出為何瘧疾成週期性的發作，只是觀察到從發病到病癒經常是隨著人體正氣的流動作為依據來發生變化。
治療方法
- 《內經》中的治療以針刺為主 ，「瘧之且發也，陰陽之且移也，必從四末始也。陽已傷，陰從之，故先其時堅束其處，令邪氣不得入，陰氣不得出，審候見之，在孫絡盛堅而血者，皆取之，此真往而未得並者也」 →從這裡知道《內經》在行針刺治療時非常注重時機，在陰陽尚未併行時要趕快將四肢末端的孫絡刺出血，洩邪氣，也要同時束緊四肢末端肌膚，避免邪氣再度進入，《內經》在治療時體現了預防和治療要一起作用，才能達到最好的效用。
- 《金匱要略》中，治療瘧病最重要的是使用鱉甲煎丸，主要是可以提早治療，因為仲景發現若瘧病遷延日久會使正氣漸衰，而此瘧邪與病人的氣血痰飲結為癥瘕，居於脇下而形成瘧母，徒增病人的痛苦，上課時老師也特別提到只要體內有癥瘕血塊皆可使用，所以也有後世醫家使用此方來治療肝硬化的病人，使其可以行血化瘀，消痰除癥，這也是將金匱方活用的一個例子。
疾病之分類與形成
癉瘧
- 《金匱要略》 ：「陰氣孤絕，陽氣獨發，則熱而少氣，煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧；若但熱不寒者，邪氣內藏於心，外舍分肉之間，令人消鑠肌肉。」
- 《內經》 ：「陰氣孤絕，陽氣獨發，則熱而少氣，煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧；若但熱不寒者，邪氣內藏於心，外舍分肉之間，令人消鑠肌肉。」
這裡可以知道張仲景將內經癉瘧的條文重新引用出來，作為癉瘧的解釋，前面《金匱要略》有提到，「瘧脈自弦，弦數者多熱」，代表著弦數之脈，熱盛生風，必然侮土而傷其津液，由少陽而入陽明，兩經合邪，其熱倍熾，若不能以飲食消息，急止其熱，則熱會移於胃，且上蒸心肺，少氣煩冤而得到心肺病，手心熱，欲嘔，胃發病。所以《內經》最後說到「氣內藏於心，而外舍於分肉之間，令人消爍脫肉，故命曰癉瘧」，邪氣內藏在血脈中而外停留於肌膚之間，陽氣亢盛而消耗體內的水氣，進而使津氣不足，肌肉消瘦。
溫瘧
- 《金匱要略》 「溫瘧者，其脈如平，身無寒，但熱，骨節疼煩時嘔，白虎加桂枝湯主之」溫瘧的脈如平人，因為邪氣未合到陽氣中，所以津液未傷，老師上課還有說到是因為熱在裡，表面上脈平和，實際上底部波濤洶湧，之所以但熱而不寒，因為榮衛不通，而骨節煩疼，時嘔，是邪氣格拒造成氣機不暢。仲景用白虎湯以治陽邪，而加桂枝以通榮衛，使陰陽和，血脈通，汗出即可癒。從這裡我們知道在《傷寒論》中，衛強營弱，衛氣不共營氣和諧者，可以用桂枝湯複發其汗。但這裡此瘧邪偏重於陽，桂枝是屬於陽藥，不可以使用，改用白虎湯大清氣分之熱。
- 《內經》 「溫瘧者，得之冬中於風，寒氣藏於骨髓之中，至春則陽氣大發，邪氣不能自出，因遇大暑，腦髓爍，肌肉消，腠理發泄，或有所用力，邪氣與汗皆出，此病藏於腎，其氣先從內出之於外也。如是者，陰虛而陽盛，陽盛則熱矣，衰則氣復反入，入則陽虛，陽虛則寒矣，故先熱而後寒，名曰溫瘧」 →這裡內經提出一種伏邪溫病的概念，是因為冬季受於風邪，風邪屬於陽邪，藏於骨髓之中，到第二年春天，陽氣不能自行排出而進而在體內發變化，造成溫瘧。
結論：病人出現先熱後寒的症狀，是因正邪之氣交亢的周期性變動所導致得現象
寒瘧/牝瘧
- 《金匱要略》 「瘧多寒者，名曰牡瘧，蜀漆散主之」這裡仲景使用蜀漆散治療牝瘧，以助陽溫散為主，當中的蜀漆就是常山之苗，可以治瘧，且使用苗不用根是因為可以生發陽氣，功能同蜀漆散的另一位藥—雲母【又叫陽起石】
- 《內經》 「夏傷於大暑，其汗大出，腠理開發，因遇夏氣淒滄之水寒，藏於腠理皮膚之中，秋傷於風，則病成矣，夫寒者，陰氣也，風者，陽氣也，先傷於寒，而後傷於風，故先寒而後熱也，病以時作，名曰寒瘧。」 →這裡指出寒瘧的發病原因，跟溫瘧雷同，皆是因為邪氣的伏藏所造成寒熱交爭的局面。
