訪談點滴(下)
中藥學習
建構系統，廣閱醫案｜談學生如何從自己開中藥建立自信
首先，系統是影響你療效的關鍵，所以還是要以比較能夠方證對應的概念入手，層次分清楚，比較不會出問題，如果沒效，你要再去找，在系統裡有沒有被你疏忽掉的部分，再來，如果這部分你找不出來，就要去找別的思考系統，各家學說的概念、不同的辨證系統，一步一步層次分明，擴展出去，這樣就不會混亂。因此開方應單純化而不要太複雜，可以互相切換，但不要混在一起，想法要很清楚。再來就是不要開非方劑的藥，這句話是熊繼柏講的，他有一本書叫做《一名真正的名中醫》，他強調不開沒有方劑的藥，意思是酌量加減是可以的，但一定要有一個主要的一或二個方，因為方代表病機，治病的核心是病機，最怕有什麼症狀就開對這個症狀有幫助的藥物，幾個症狀就開幾味藥湊上去，那這樣成功率就會很低，所以他就是說不開非方劑之藥就是這個意思，重點是心中要有病機。
如果無效的話，該如何檢討？一般來講，可以先問一下病人有沒有遵循醫囑，有時候他一天吃一包，這個效果當然不夠，再來你要確認改善的程度，像我通常大概改善兩成以下我會覺得沒有效，但還是要看狀況，如果這個病比較困難或是西藥吃藥時間需要比較長來修復改善，我就可以在處方的結構之下再去調整後再試試看，甚至有時候我會認為改善的方向不對，就要開始思考，哪些東西沒有考慮到，並開始找別的證據和可能性，在證型和思考方式上調整，做稍微大一點的更動。
自己開藥學習的過程中，閱讀醫案也是很重要的，舉例來說，現在如果以仲景為基礎，就去找使用經方的醫案，這樣對系統架構較有幫助，像《傷寒名醫驗案精選》這一類的，並且在分析醫案的時候，回歸仲景的思考系統裡面。如果是其他醫家的醫案，可以先試著去看他的症狀，在你所學的體系之下，去分析他的病機跟你自己的看法，再來看他怎麼解釋，看他用什麼方。最好學的方式是，去找一個醫家的醫案去看，不是仲景系統也沒關係，比如說熊繼柏，他有一脈的思考方式，好好研究，把他所有的精華找出來，就可以找出他真正的思維方法。一家一家來學，不建議在不同家之間亂跳。另一方式，例如《百家醫案辨治心法》就是我之前在當住院醫師的時候看的，我認為不錯，因為他有分好幾個證，好幾個人同一個病卻有不同的處理方式，譬如說眩暈，它就有好幾種可能性，每個案例怎麼治療都有他都會總結，這些不同治法的特色又在哪裡。還有像魯兆麟的《中醫醫案學》也是不錯的書籍，這是我自己學習看醫案的方式。
中西分明，用藥如作戰｜郭老師談用藥思維
首先，西藥和中藥的思維不同，因為西藥對應的target是很清晰的，但中醫的特長不在於target上面，你看中醫他一個藥味裡面就有很多成分了，那西藥的藥是單一的target，如果你要用西醫的思維方法用中藥，那就會遇到一些問題，除非你學習的系統不一樣，有的派別對於西醫的醫理很熟，他們透過經驗去累積，用西醫的思維去理解，再去尋找藥物裡的物質，譬如說龍骨牡蠣裡面有鈣質，或是其他藥物有卵磷脂，可以安定腦神經，達到安定心神的作用，他們會用這種方式來詮釋，自成一套體系，我個人並不擅長這樣用。
我的習慣則不是如此，因為中醫不是單兵作戰，而是隊伍作戰，方子就是病機的組合，從病人身上找到病機然後用一個組合式的概念，比較不是單兵，我看過有人開了很多單味藥，自認學了古代很多醫師，然後就用症狀自己來湊出一個方子用，但這種方式的錯誤率可能不低，因為你根本不是透過一個整體來認識這個病機，我個人不傾向用這種方式去嘗試治病，我覺得不能沒有一個思考體系，沒有病機思維。
大樹上的茂盛枝葉｜談單味藥的使用與認識
以藥方的加減去理解藥味，像是傷寒裡面的一些加減方，例如小青龍湯加石膏，這是一個方式，但有一些你發現無法在這個系統裡去認識，那你會知道它可能是時方系統的東西。重點是你要把系統分清楚，你的系統主架構是這個，然後有一些兼容並蓄進來的，要層次分明、不要混亂。經驗也是很重要的，古人很多專藥專病，那些就得硬學硬記，並從一些醫案裡找到蛛絲馬跡，另外有一些藥的特殊用法也可以把它學起來，也就是治療的特點，例如骨碎補我常用來治牙痛，虛寒的牙痛也用，八味地黃丸加骨碎補很有效，骨碎補可以作為治療牙齦腫痛的一個專藥，這就是特性。有些醫家對單味藥怎麼應用的心得也值得參考。回過頭來，系統思考還是比較重要，有些病症不是用這些單味藥物就有辦法處理的，當你遇到一個完全陌生的病，只能分析他的證的時候，還是要回歸系統架構裡，不可能拿一個一個藥來試，所以你要層次分明，把系統性的東西變成架構，就像前面講的大樹，而這些單位藥的特殊用法是這棵大樹的葉，有了許多葉的話這棵樹就會變的很完整，不要小看這些葉，因為光有樹枝還不夠，然而只有葉也不行，無法成為真正的大樹。
中西醫的交互關係
中西藥交互作用
中西藥的使用確實存在交互作用的問題。不過其實西藥在臨床上也有交互作用，幾年前有人做過調查報告，西藥的交互作用比例是13~19%，平均是16%，因此西醫這方面的問題也很嚴重，只是大家比較關注中西醫的問題，而沒有去討論，當然這不是推託之詞，而是這部分也是很重要的。至於中西藥的交互作用，你們可以參考中西藥交互作用資訊網，和台灣家庭醫學會出刊的第二十六卷第四期〈中西藥交互作用的面面觀〉，這方面的知識你不可能自己知道，所以還是需要看文獻，在臨床使用應盡量避免。例如對病人威脅比較大的出血和凝血問題，你們必須熟悉。
另外關於停藥，我的原則是像精神科、降血壓、降血糖用藥，如果病人希望停藥，我會告知風險，這些藥物的停藥風險是需要知道的，另外還有抗凝血劑的問題，要知道停用會造成血栓，並告知病人。如果病人堅持想要停藥，除了告知其風險，也要採取漸進式，症狀有所緩解或改善時再減量，會比較安全。那是不是有病人可以減量到完全靠中藥？當然是有的，但也有些像糖尿病、高血壓其實是沒辦法的，至少我沒有找到方法，也許是功力不夠高，不過確實在臨床上沒有辦法的例子還是有的。至於像失眠相對沒有危險性的，但它也是精神科用藥，所以你要知道減藥和停藥的副作用，而中藥對失眠的改善情況，有些病人是真的可以做到停藥的，像是我遇過幾個長期依賴安眠劑的病人，最後可以不用吃西藥。
醫院中西醫角色關係
如果病人同時尋求西醫和中醫治療，那就是平等的合作關係，只是沒有直接面對面的溝通；但是如果是會診，就客觀的存在主配角的關係，因為是他會診你，他是主治醫師，那你就是配角，不要喧賓奪主。如果你是配角，並且認為中醫對病人有幫助，你可以跟主治醫師談。當然，首先他要願意跟你溝通，這就是病患、中醫師跟西醫師三者溝通的一個問題。如果你有把握中醫的治療對病人是有很明確的幫助的，我覺得其實可以主動出擊，你可以去跟主治醫師談，當然合作關係最重要的是你要先尊重他、看他主要的想法是什麼，不要一直說我覺得怎樣，而是讓他明白你是熟悉的，且告訴他你的認知，最好是有EBM，就算是小研究也沒關係，但是不要只有經驗。如果對方能夠接受用中醫的方式，且家屬也有強烈的意願接受治療，那雙方就共同幫助這個病人。我覺得其實就是誠懇和不卑不亢的態度，因為今天主角是他，所以要尊重他。但如果你在中醫醫院裡面，你就是主角，如果他來會診，變成他要尊重你，你有主導權，就要發揮更積極的角色，並且聽取他的意見共同幫助病人，因此中西醫的主配角關係，並不是絕對的。
另外，如果你會診時對病人的疾病不熟悉就趕快查詢，學校的萬方系統，醫院的中國期刊網，先看目前臨床上的進展，再和西醫師做摘要性的陳述。也可以先跟住院醫師了解一下主治醫師的傾向，如果他對中西醫的合作不關心，也未必要太積極去陳述和說服，但是如果他是可以溝通、接受的，並且有興趣甚至有想要說服你的時候，你就用謙虛的方式積極地向他呈現。
至於客觀上來講中醫本來就可以是主角，古來沒有西醫，中醫也可以治很多病，像我會診腦膜炎的例子，西醫宣告病人病危，但家屬認為中醫可以救他的命，我就變成主角，當然有效果才會變主角，沒有效果就還是配角。所以在治療效果上，中醫是可以成為主角，而不只是配角的，配角是指在合作關係裡扮演的角色。而你要學到有認為中醫可以是主角的自信才是正確的，不然永遠認為中醫只是輔助角色，中醫的進展是有限的。
至於中醫要獨立於西醫之外，是有的但不多。有些疾病是完全可以用中醫治療的，然而有些疾病和檢查手段是需要依賴西醫的，例如說糖尿病不抽血檢查不能知道是糖尿病，只用辨證論治不可能知道肝癌幾公分，所以在這些病上，中醫沒辦法百分之百完全獨立。
談中醫治療西醫重症病患
遇到太困難的病人，本來就要懂得保護自己，我之所以比較敢去挑戰接這些case，是因為我對西醫有足夠的了解，才能管控風險，尤其急重症，就算同學們將來若不是走西醫的臨床，沒有機會涉入到較深入的水準，至少在見實習的階段還是要特別留意一些重症、高風險病人，在未來接觸到這些病人的時候，你要能看得出來，你對這個病人開的處方是有存在風險的，保護自己的方法是重要的，不然一個官司就可能讓你身心俱疲。
舉例來講，一個病人腸胃道出血來到你的診間，你當然可以選擇將他轉到急診，這是最安全的做法，但等於是將他轉出中醫的治療體系，你也可以選擇還是讓病人吃藥回家，但是明確告知病人風險，並告知有哪些現象要立即到醫院，譬如說脈搏的變化(因為不一定能隨時監控血壓)，也讓他知道他可以選擇住院，並讓中醫來會診幫忙，告知他所有的選擇以及風險所在，就比較不會有問題。
急重症會診病人，有時候是兩個系統在維繫，比方說，重症的病人灌藥有困難，古代中醫沒有鼻胃管，當病人吞嚥功能喪失，有再好的藥都沒有用，如今加上西醫鼻胃管的協助，就可以順利投藥，這是兩個系統合作的結果。
所以你對於這個醫療體系的認知多少，決定你敢不敢接急重證或要不要去接，譬如像腦膜炎這個問題，其實古人在溫病範疇裡面就都處理過了，這在中醫裡算是成熟的，甚至比西醫還有效，你清楚地知道，當然就比較有膽量去做這件事，因此除了風險的管控之外，你自己對這些疾病的熟悉程度也非常重要，越熟悉你越會知道你能夠處理到什麼層次，你所承擔的風險有多少，再去衡量你要不要做。
我過去曾有一些比較特殊重症的案例，不一定都危急，既然不是危急狀況我覺得中醫都不用太擔心，要擔心的是不知道怎麼下手。像我上次就講過一個例子是抗磷脂質抗體症侯群，這種病我從來沒遇過，為什麼中醫可以治？因為中醫已經形成一個體系了，他有一個思考模式。我在這個病人身上看到了一些氣虛水濕的證候，因為有風濕症，他有關節痛，還會造成血栓，這樣有水腫、有氣虛、又有瘀象的證據，就抓到了這個病的特點，於是你就可以得到兩個主要的概念，第一、氣虛的水濕風濕症用什麼方？防己黃耆湯；第二、有氣虛的瘀症用什麼？補陽還五湯。我就給他開這兩個方子，病人一天之內就可以改善很多，以前是走路五十公尺就痛到走不下去，現在都沒問題了，所以這就是中醫系統的一個認識和處理，這算是難病，但中醫就算不認識抗磷脂質抗體症侯群這個名字也還是可以處理，所以你要清楚的知道你有哪些方法，掌握到核心的辨證的能力，這樣一來就算遇到沒有遇過或不認識的病也可以迎刃而解。
如果真的不知道該怎麼辦的難病，那就應該去找文獻，譬如我前段時間遇到一個急性胰臟炎，這種病表現出來的現象，是上腹硬滿疼痛到很厲害，在中醫裡就是陷胸證，可是又不是單純陷胸證那麼簡單，因為他還有腹水，那就比較麻煩，你要一併去思考處理他背後隱含的問題，但是若有完整辨證系統，就算你以前不知道這個病，胰臟炎會有怎樣的表現也沒關係。當你查了文獻就會發現，胰臟炎有不同程度的處理方式，並不一定是用陷胸湯，有些是用大柴胡湯的系列，甚至有腹水時用甘遂，十棗湯這一類的東西。當然，閱讀文獻是參考別人怎麼治，但終究還是要回歸到辨證的本質，畢竟有時文獻不是那麼完整，他可能只是說胰臟炎可以用大柴胡湯而已，可是如果擁有完整辨證的基礎，就會知道原來急性胰臟炎並不見得是只有大柴胡湯，他也可能是先是大柴胡湯，變嚴重之後發展到陷胸湯去，有一個動態時間發展，學習中醫要有這種疾病動態的思考。
關於中醫未來的可能性
談中醫於專病之研究
如果你要研究一個專病，最好要有特殊性，並界定成幾個證型就好，證型太多做出來等同沒有結果，不然就要變成大型研究找很多醫學中心，因為每一個證型分下去，案例數會變很少，所以中醫研究最主要就是收案困難。以小青龍湯為例，西醫沒有很好的藥，證型也很特殊，我們其實可以清楚訂定痰的質地和量，用西醫評估咳嗽的型態，證型單純化才比較有可能成功。至於中醫可以深入研究的還很多，以肝病來說，抗病毒這一塊，慢慢被西醫攻佔，如B、C型肝炎，但中醫在肝硬化還是有優勢的。再者，西醫在濕疹用類固醇控制，但中醫也有很多方式可以治療，當然也總是有難治的。功能失調性的疾病是中醫的長處，像是心律不整、更年期症候群、氣喘綜合症等。近幾年中國大陸那邊對於中醫的優勢病種有一些整理，可以參考。
老師談中醫的文獻研究與人工智慧的結合
其實中醫做文獻研究比較不利，因為中醫診斷標準不統一，資料採集也不一致，像是脈診儀各家也不同。以舌診來說，你要確定這是什麼舌，還是要有專家共識。人工智慧的話可以辨識舌象，但背後的意義是什麼？它還是無法真正的做連結，因為有很多種可能性。不過科學上還是有可能解決的，我們要建立診療平台，因為分開來各自做會出現標準不一，收集的東西不能互用的問題，而且平台應該以健保或中藥委員會的系統設立，填進去的資料要全國統一，診斷方式要凝聚出共識，治療方面則要找到一個系統，這真的不容易，因為各家不同，但還是可以盡量找到一個系統，像我就是仲景系統，可以先研究仲景系統中某幾個病，從特徵的資料收集到處方對照，並且系統化評估療效，如此一來中醫有沒有效就很清楚。
至於現在的AI學習的方式是你輸入圖形或是影像資訊，並且告訴它什麼是正確的，它就會仔細修正，直到修出一個最適當的函數跟參數，以前的電腦是告訴它規則，現在則是輸入各種特徵，AI會用演算法算出來哪些組合達到正確的機率會是最高的。舉例來說，蘋果、橘子怎麼分？就是讓AI判讀很多圖形之後，它會歸納顏色、大小、型態、比例、長寬等特徵，逐漸找到規則，而不是你告訴它規則，所以現代科技可以發現你以前沒發現的。中醫也可能這樣做，不一定要用古時候的方式，對它定義脈象或是舌象等，只要有特徵性的參數，AI可以找出規則，並對應證型和治療效果，雖然中醫是古書，通過自然語言的處理會更困難，不過要發現規則是有可能的，當然還有努力空間。最後，重要的是研究方法要用中醫思維、辨證的系統，且治療要有效果，否則一切都是空談。
後記
那是一個溫暖的十二月傍晚，我們和郭老師暢談了兩個多小時，他總是這樣，在講解專業的時候平時溫和的眼神就會多出一分熱情，看似寡言的老師滔滔不絕地說著，整個採訪團隊無須多問，老師已根據訪談大綱自製了一份心智圖，把自己要說的話都組織在了一起，老師的這份用心，令在場的我們無不汗顏，又深深感動。老師告訴我們，要架構起自己的系統思考，有了大樹，枝葉才有繁盛的依靠，那麼課堂上背的方劑和中藥，才能被如實地應用、活用。我想這就是一位真正中醫師的風采，令我們都聽在耳畔，感知在心。
特別鳴謝
【撰稿】
- 曾亮維（桃園長庚中醫骨傷科主治醫師）
- 呂羿慶（桃園長庚中醫骨傷科住院醫師）
- 江翊瑄（林口長庚中醫部住院醫師）
【採訪】
- 詹珮容（台北馬偕醫院婦產科住院醫師）
- 程嘉淳（林口長庚醫院一般科住院醫師）
【整理及潤稿】
- 吳書瑋（林口長庚醫院一般科住院醫師）
- 呂玠緯（小檜溪風澤中醫診所主治醫師）
【文宣/製圖】
- 施凱譯（林口長庚醫院一般科住院醫師）
