脈學|分析與繼承|曾亮維

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  關於脈學,流派眾多,切入法紛歧,有摸全息器官對應、有摸氣血升降、有摸六經病位的,也有傳統臟腑定位的,常常使我們在學習過程上莫衷一是,目前為止,我推薦在臨床上必看的兩本書是《瀕湖脈學》《重訂診家直訣》是可以並行不悖的兩大核心,當然與傷寒條文、腹診的連結也很好,不過那就是之後各自的發展了。

二十八脈


  遙記我的脈學啟蒙,是大一大二初學中醫時,一位特考出身的老師跟我說,《瀕湖脈學》一定要背,就像背詩詞一樣,不懂也先背,讀書百遍,其義自見。那時傻傻的,也比較有時間,寫在小筆記本上沒事就看,就全背起來了。

  此處簡述一下其書結構,首以比喻及【體狀詩】描述其脈。繼以【相類詩】作為與類似脈的鑑別診斷。後有【主病詩】明示所主病。

  及至後來某一次回家幫家人摸脈時,摸到右寸浮,腦中忽然跳出幾句詞,是【主病詩】的「寸浮頭痛眩生風,或有風痰聚在胸」,便一連問了幾個頭眩痛的症狀,那時家人正好是頭劇痛發作伴暈眩,便覺得好像真有一些用。那時開始便如獲至寶,把《瀕湖脈學》裡的【主病詩】拿來當作摸脈猜別人症狀的聖經,同時也可以聯繫病機用藥,作為鑑別診斷跟治療的依據,一段時期用的興致十分高昂。

  然而很快地,撞牆期就來了,開始遇到有時候能講得很準,有時候又沒有的窘境,有脈無症、有症無脈。便開始懷疑人生,到底脈是真的有用還是更多時候只是胡亂臆測。

  那時也還並不能解決這樣的問題,便一直放在心中,只是檢討自己摸的人數還不夠,要再多累積經驗。

脈象代名詞及其優缺點


  直到後來某次聽黃進明醫師說:「在我的經驗裡,滑脈就分十數種,每一種的涵義都略有不同,你講的是哪一種」,才恍然大悟,開始思考《瀕湖脈學》的缺點,究竟這樣的描述模式能否很好的成為中醫師間溝通的橋樑和媒介。

  發現最大的問題在於各家對於脈學名詞定義的不一,舉澀脈為例,A家可能引用「往來難」形容指下的滯澀感,B家「短且散」形容其形狀,C家「參伍不調」則強調至數的不一致。雖然在臨床經驗累積後,各自有其臨床指導意義,然而卻不利於醫師間、古今醫書經驗的傳承及再現性

  要解決這個問題,就要先認識到醫家們對脈學名詞認識的尚未統一(有人或許說:診斷學教材有試圖統一啊!但其實臨床醫師們,囿於環境及所遇到的病人族群,更多其實仍是一個脈象,各自表述),及28脈中複合脈象如濡、芤所在多有,更加深了在定義上的容易紛歧。

  那麼28脈是不是有其優點呢?肯定是有的,我認為在古人記錄書寫不易的情況下,以一個代名詞能夠將自己的經驗繼承下來給後世,已是盡力突破時空的限制,【主病詩】中記錄的各項症狀也都是臨床常出現的,然而回歸到黃進明醫師問的問題,以滑脈為例,「寸滑膈痰生嘔吐,吞酸舌強或咳嗽,當關宿食肝脾熱,渴痢㿗淋看尺部。」,寸滑就對應了至少三種症狀,那麼這三種皆稱為滑的脈,若來自於不同病機,其脈應有更細微的不同,我們要做的是在這三種滑脈之中再詳述其特點,以便能夠對應繼承,而不僅僅以「滑」概稱之。

  同時,如浮脈【體狀詩】「浮脈惟從肉上行,如循榆夾似毛輕。」古人嘗試使用文學性的修辭,來描述一個抽象觀念,但已是一個對於真相的企及。

  回到現代,我們是不是能夠將之描述得更清楚,或許同樣受制於語言的極限,然而至少在醫師與古今典籍的溝通上,能夠先解決語言的不一致。

  如何將包含多涵義的滑脈細化,就要從看起來很慢,但卻是最有效率的方式,就是從將脈拆解下手。

脈學元素分析
  

  那麼,究竟28脈能不能拆成元素的總和呢? 

  這個問題也不是我們第一個想到,最為人熟知的是清代周學海於《重訂診家直訣》提出了「位數形勢」,他認為「蓋求明脈理者。須先將位數形勢,講得真切,便於百脈無所不賅,不必立二十八脈之名可也。」

  陳玉昇老師則強調從長寬高的幾何空間xyz軸下手,先仔細的形容脈形,這是intern時期把好好描述脈學起來的重要機會。

  這時的摸脈不能急躁的欲下一個28脈名詞,否則很容易又掉入無法細分或各自表述的窠臼,只要仔細的形容手下感覺,接著,把脈仔細摸完也能清楚描述了,我們才能走到記錄。

好好的記錄脈
  

  在28脈僅僅作為代名詞的情況下,大家或許也會發現,看別人醫案記錄的脈對自己來說有時候幫助不大,因為語言不同,同上舉「右澀」為例,到底想強調的是指下滯澀、形狀、還是至數不一。甚至是,今天自己摸自己或身邊人的脈,做了記錄,隔幾天再看,也會困惑,「我前幾天記錄的澀,到底是怎樣的澀呢?」

  於是選擇一種屬於自己習慣的脈象記錄模式,或許是仔細的文字,或許是簡單的圖像,當然長遠目標是大家能夠溝通,但求能跟上次摸脈的自己溝通,應該是更能努力的前方目標。

  舉例來說,藥王脈學就提供了一個仔細而精確的脈象模式,是以圖像方式記錄的(見參考資料)

分析與繼承齊頭並進


  至此我很同意元素分析的學習法,然而我也不建議直接捨棄舊有典籍的28脈。

  上述提到的《瀕湖脈學》優點及我初學中醫的試效經驗,及《瀕湖脈學》是如何被歷代醫家所推崇的,代表了這些脈、症狀、病機的對應,應該都是在符合特定條件下便能再現的。

  若能找到那些條件,就能繼承數千年來的脈學典籍。

  再次回到浮脈當例子,【主病詩】言「浮脈為陽表病居,遲風數熱緊寒拘,浮而有力多風熱,無力而浮是血虛。寸浮頭痛眩生風,或有風痰聚在胸,關上土衰兼木旺,尺中溲便不流通。」

  這段提示了浮脈出現在寸關尺的不同臨床推演。然而什麼樣的寸脈為頭眩痛,什麼樣的浮是風痰聚胸中,若能仔細拆之以元素分析,並結合臨床驗證。以浮脈【主病詩】為例,至少就有28X3=84種症狀、脈象與病機的連結對應,相比之下,我是覺得比診斷學較為平面的浮脈主「表證、虛證。」在臨床上更為有用。

  甚至是我們再看古典醫案時,若脈象過於簡陋,都可以試圖幫她用元素分析描述清楚,是哪一種更細緻的脈象。

  對脈學元素的分析是溝通與深入理解脈的好方法,對脈學典籍或醫案的分析則是繼承的橋樑。

  在脈學學習上,如何同時對應繼承經驗,又不囿於脈學名詞限制,是我努力的方向。


參考資料:

[1]《瀕湖脈學》‎明 · 李時珍

[2]《重訂診家直訣》清 · 周學海

[3]藥王脈學網站https://blog.xuite.net/drjychen/twblog/485824778