狐惑與Behçet disease│Zavier

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筆者為:長庚大學醫學系雙主修中醫系學生,目前在基隆長庚實習

一位37歲女性,於23歲起 (14年前) 反覆發作口瘡,有時一年內可復發3次,27歲開始偶作陰部搔癢潰瘍,於風免科就診,合併治療類風濕關節炎 (RF=40.7)、全身性纖維肌痛、僵直性關節炎 (HLA-B27 negative)。兩症狀使用類固醇皆可改善,但至今仍時而復發。

病灶中央有黃色滲出物。常同時有1-5個離散病灶,有些大於1公分。

口腔部分最常發作於頰和唇粘膜,而牙齦溝、舌也可能受累。病灶通常在一兩天內從疼痛的丘疹發展為潰瘍,接下來三四天內,潰瘍逐漸擴大,然後在10-14天內消退。

中年後復發頻率有降低跡象。另外,她曾於32歲出現乾眼、角結膜炎,轉診眼科,已排除Sjogren’s syndrome。

33歲出現右臀以下麻木刺痛,久坐躺下後加劇,轉診神內治療。35歲因大便硬而肛裂流血疼痛,經直肛科治療。今年6月陰道潰瘍又復發,赴三總醫院診為Behçet disease。

口腔、陰部潰瘍、眼部發炎等經典症狀的組合,在張仲景《金匱要略》中被命名為狐惑,應是絲綢之路開通後最早的歷史記載,不過其實比張仲景時代早500年的希波克拉底就記錄了這個疾病。在他的著作《Epidemion》第三冊案例七中敘述為安納托利亞地區的常見風土病,然而在現代統計研究中,其實算是罕見疾病。

文中敘述特別強調眼炎症狀: watery inflammations of the eyes, chronic and painful. In many cases destroying the sight, which are called “figs”。Figs即無花果,外觀上與眼炎非常貼切,而watery 說明了葡萄膜炎引發的畏光流淚,更點出了失明是許多病患的最終預後。

然而這種病由於牽涉陰部潰爛,很長一段時間被西方認為是一種梅毒,《醫宗金鑑》也錯誤歸類為牙疳、下疳,直到20世紀先後有希臘眼科醫師Benediktos Adamantiades、土耳其皮膚科醫師Hulusi Behçet、阿拉伯神經科醫師M. Zuheir Al Kawi的論文發表,才確立WHO體系中的獨立疾病實體Behçet disease。1990年發布的ISG診斷標準為患有復發性口瘡(一年內至少 3 次)加上至少兩個以下症狀:

  1. 復發性生殖器潰瘍
  2. 眼部病變(包括前後葡萄膜炎、視網膜血管炎)
  3. 皮膚病變(包括結節性紅斑、假性毛囊炎、丘疹膿皰病變或痤瘡樣結節)
  4. Pathergy test陽性,將 20 號針頭斜插入前臂5毫米2次後2天內出現2毫米以上的丘疹

以上標準可與中醫的描述相對照,《金匱要略》百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三:「狐惑之為病,狀如傷寒,默默欲眠,目不得閉,臥起不安。蝕於喉為惑,蝕於陰為狐。不欲飲食,惡聞食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕於上部則聲嗄,甘草瀉心湯主之。蝕於下部則咽乾,苦參湯洗之。蝕於肛者,雄黃薰之。病者脈數,無熱微煩,默默但欲臥,汗出。初得之三四日,目赤如鳩眼;七八日目四眥黑。若能食者,膿已成也。赤豆當歸散主之。」

狀如傷寒,亦即常有發熱惡寒,但不同於傷寒的發熱惡寒,乃濕熱內蘊致低熱纏綿。雖然西醫診斷標準不包含發燒寒顫,不過2013年一篇500名土耳其病患研究統計,22%曾發燒至少一次,患者平均體溫也僅比健康對照組略高一點(36.72±0.42ºC)。

默默欲眠、目不得閉、臥起不安,這些症狀亦可在前面百合病條文中見到,但與百合病的心肺陰虛不同,狐惑為濕熱蘊肝經,肝木生心火的母病及子,導致昏昏欲睡,坐臥卻不安難眠,這可對應西醫診斷標準中的神經病變,包含認知障礙、性情改變的現象。

蝕於喉為惑、蝕於陰為狐,以及後文,蝕於上部則聲嗄,蝕於下部則咽乾,對應西醫診斷標準中的口瘡與生殖器潰瘍(aphthous ulcerations),兩處同時發病的解釋是濕熱循肝經上擾、下注,肝足厥陰之脈,循股陰,入毛中,過陰器,又循喉嚨之後,上入頏顙,連目系,其支者,從目系下頰裏,環唇內。可見肝經循行與狐惑病位高度一致。值得注意的是西醫的口瘡主要分布在頰黏膜和嘴唇,其次是牙齦溝、舌頭、軟顎和前咽部。至於喉嚨聲門的潰瘍導致沙啞是非常罕見的,目前僅2020年中國一篇案例報告有呈現這種症狀。

不欲飲食,惡聞食臭,可為肝木克脾土之表現,也可為濕熱蘊脾的主要症狀,此處可討論濕熱之邪是由肝傳脾,亦或是由脾傳肝。不過腸胃症狀並未列入西醫診斷標準,發生率也相對低,台灣、中國與日本的研究統計皆僅有10% 左右出現腸胃症狀,且在病情發展的研究中,是發展到後期才會出現的症狀,並非初見症狀。

其面目乍赤、乍黑、乍白,此處可說明濕熱之邪強弱消長,熱邪日晡所劇就凸顯面色赤紅,雨天濕邪偏重則面色晦暗,若濕熱不重,則面白如常。也或許該敘述就是對應西醫診斷中的皮膚病變,赤可為皰疹紅斑,黑可為紫癜瘀斑,白則為感染性膿皰,畢竟表皮病變相當常見且顯眼,張仲景不太可能完全沒觀察到該現象。

蝕於肛者,亦為肝經濕熱下注所致,可包含肛門口周圍皮膚黏膜病變,對應西醫診斷標準。不過根據2014年一篇回顧研究,與Crohn’s disease作比較,Behçet disease病灶主要分布於迴盲腸段,肛周病變發生率僅1-2%,Crohn’s disease則達到10-15%,由於兩者難以鑑別,且可同時存在,所以也不排除仲景觀察到的是Crohn’s disease的現象。

病者脈數,無熱微煩,默默但欲臥,汗出。無熱卻又脈數汗出說明是濕熱內蘊,沉伏於血分,可與傷寒表邪、熱盛之證鑑別,微煩默默說明有肝氣鬱結,而不到陰虛程度的潮熱煩燥。脈數雖不為西醫診斷標準,但相關心血管疾病是患者死亡主要原因之一,尤其是動脈瘤、動脈栓塞。2013年中國800人研究顯示,12.8% 患者出現血管疾病,其中一半人有下肢深部靜脈血栓(DVT),已知DVT容易引發肺動脈血栓,常見症狀便是心搏過速。

初得之三四日,目赤如鳩眼;七八日目四眥黑。若能食者,膿已成也。本段為肝經濕熱上擾至目系,呼應《素問‧金匱真言論》:「開竅於目,藏精於肝。」為西醫診斷標準中的眼部病變,男性居多,以非肉芽腫性葡萄膜炎最常見,少數發展出視網膜血管炎,如此失明的機率便高達25%。仲景觀察到先有葡萄膜炎的目赤濕熱,接著血熱搏結成瘀,眼角可見黑眼圈,最後潰腐成膿。此時肝經濕熱已留在目系,則前述心、脾症狀也差不多消退了,所以能食。

此處成膿在西醫即為前房積膿(hypopyon),可在虹膜範圍觀察到白色膿液形成的水平面,通常無菌僅含白血球。與僵直性脊椎炎 HLA-B27的前房積膿不同,本病之膿液可隨頭轉而搖動,並且僅暫時存在。目前沒有西醫文獻描述四眥黑,以及眼疾演變的病程,不過若血管炎或血栓導致眼周血液循環不良,確實能產生黑眼圈。

另外日本幾篇長期追蹤研究指出,眼疾與口瘡、生殖器潰瘍常在診斷前就持續數年,胃腸道、中樞神經、心血管症狀則是診斷後較晚才演變出來,較不符合仲景先有食慾改善才眼部化膿的觀察。

治療方面,仲景提出四個處方,其中苦參湯洗陰、雄黃薰肛、赤豆當歸散排膿祛瘀,僅為加強治療特定症狀。最主要的是甘草瀉心湯,治法上是從脾胃入手,呼應了若能食者,膿已成也的說法。孫思邈《備急千金要方》便據此辛開苦瀉法精煉出「治狐惑湯方」,僅取黃連、意同乾薑的薰草各12克,味少力專。本案例素有許多自體免疫疾病,又常外感風寒痰飲,也確實表現濕熱困脾的症狀,病情複雜。

然而從Behçet disease現代統計研究來看,濕熱困脾的症狀如脘腹痞悶、嘔噁厭食、四肢困重、大便溏泄等,其實並不常見。可見張仲景定義的狐惑 (甘草瀉心湯證) 與西醫定義的Behçet disease即便外顯症狀相仿,仍有本質上的差異,主要體現在是否有濕熱蘊脾以及病程是否反覆發作。西醫強調口瘡、陰部潰瘍必須已反覆發作,才具有診斷特異性,但仲景未提及此特性,已知仲景對於治療後復發的處理是會特別論述的,例如傷寒發汗已解,半日許復煩,宜桂枝湯,而《金匱要略》卻未談及狐惑復發後應如何處置。

另一方面,所謂濕邪無非氣候潮濕、勞倦思慮、飲食肥甘厚膩等,而本病有絲路之病的俗稱,流行病學統計也確實符合這種地理分布,但觀絲路沿途多為乾旱之地,文化也以生活較為自制的穆斯林居多 (禁酒、禁豬肉、齋戒月習俗),盛行率最高的安納托利亞高原,屬溫帶大陸性氣候,平均累積年降雨量僅400 mm (台灣2500 mm),如此難以想像導致上下蝕爛的濕熱蒸腐是從何而來。HLA-B51也無法解釋脾虛內濕,從薈萃分析 (OR 0.70) 與日本更新的全國統計數字 (OR 0.62) 來看,HLA-B51是與胃腸道症狀有保護性關聯的。因此從Behçet disease定義症狀來看,應是久病陰虛化熱為主,較不似仲景治法上強調的濕熱蘊脾,更非一些醫家註釋(如醫宗金鑑)的濕熱蟲毒,如此甘草瀉心湯中苦瀉易傷胃的黃連、黃芩,以及辛溫易化燥的乾薑、半夏,恐怕不一定適合長期反覆使用。根據西醫病理學為全身性血管炎來推論,Behçet disease可視為陰虛化火所致的血熱證,結合經絡理論則以肝為主,血熱循肝經走注導致反覆性搔癢的口瘡、陰瘡、皮疹、目赤等全身症狀,治法上則以涼血滋陰為主,例如犀角地黃湯、一陰煎等等。

最後需要注意的是,許多Behçet disease病人一開始是在風免科處理其他自體免疫共病,發病確診後經長期類固醇治療仍控制不佳,才來中醫科尋求幫助,因此處方上也要考量到長期並用的類固醇、秋水仙素、免疫抑制劑如Azathioprine、Cyclosporin,甚至新穎標靶藥如TNF-alpha inhibitors造成的效果,這是新興且重要的研究課題,2021年一篇薈萃分析整理了16項中國的隨機對照臨床試驗,包含共924名病人,其中8項是中西藥合併治療與單獨西藥比較,8項是單獨中藥與單獨西藥比較,16項中有5項使用甘草瀉心湯加減。Total Effective Rate、Recovery Rate、Recurrence Rate皆在有中醫藥的使用下顯著更好,不過可惜的是,沒有針對中西藥合併治療與單獨使用中藥治療的對照試驗可供分析,也尚需要更多病例使用中西藥合併治療來得到更有證據力的結論,這些都是值得未來努力的方向。

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