所謂辨證論治│林寬

目錄

(一) 漫談辨證論(施)治一時之起源

辨證論治一詞,首見於《證治要義》1,然「辨證」一詞,在東漢之前即存在2。然而,辨證論治於近代統整之本意,乃是「辨證求因,審因論治」。其中「證」之意,早已與東漢時代不同。仲景所用「證」之一字,「都是指症狀和體徵而言的。3」而近代之「證」,就其意義,則為「病人當下狀態之病機概括」。換句話說,就是醫者診斷後歸納出來病機(注意,是醫者猜測的病機,而非指病人實際的病機)。但,既是病機,幹嘛多立一個跟古代用法截然不同的術語?怎麼差這麼多?近代文獻學家張效霞這麼說:

直至新中國成立之前,終究無人明確提出『辨證論治』或『辨證施治』是中醫臨床治療疾病的主要手段或方法的口號和主張。」正如名老中醫干祖望先生在《漫談辨證論(施)治這個詞目》一文所言:『我們這批老中醫在解放之前,根本不知道什麼是辨證論治、辨證施治。』

據此,究辨證論治一詞之起源,可說是近代中醫在西醫刺激之下產生的贅生物。究其功能,相對於現代醫學的辨病為主,可以將中醫動態施治的優勢凸顯,解釋同病異治、異病同治的中醫特色,並藉由細膩掌握病人的動態反推七情內傷與六淫等病因。換句話說,只是近人為了凸顯中醫的特色而刻意強調的詞彙,而不是針對中醫學診療方式的完整歸納。

(二) 辨證論治一詞對我們中醫學生帶來的影響

1. 辨證與辨病:

不諱言,直到大三受陳必誠老師提醒以前,我只知中醫有辨證,不知有辨病。但實際上,絕大多數中醫之原文書,都以病為綱,以「常見之病因病機」為目。辨病,實際上是很多老前輩們看診的第一件事。中醫之辨病,簡單地說就是對病人進行分類。以患者症狀體徵以及病情發展趨勢之「共性」,以總結醫師(李世滄老師提示,一切一家之言,必須考慮該醫師所本的知識乃至接觸的病患族群)之經驗。其優點,在於大量相類患者時,可以一方治療多人。自《金匱》各種病名及主方,乃至普濟消毒飲之於大頭瘟,都是例子。(關於辨病與辨證之討論,可以參考王逸之《金匱博詁》前面的序文)但現代中醫訓練,多半將重點放在辨證上,於古人辨病之精要,只有有志之士自行研究了。

2. 辨證分型與辨證論治之混淆,已成濫觴之患:

現代的辨證分型,多是將一主訴或一疾病,探討可能成因之後分為數種「常見病機」,並且依照症狀與體徵之「相似度」選擇其中一種以進行診斷,乃至於配合方證對應的學說來進行治療。據林伯欣老師所說,一證對一方,是日本漢醫於1950-1970年代的主流思想,並於兩岸緊張時期傳入台灣(因當時台灣能對外取得的中醫書籍主要來自日本與香港)。其本意,其實已與《證治要義》乃至新中國時期提倡的「辨證論治」有所出入,我認為應是近代的誤用與後續正名後的結果。

(三) 我輩中醫學生應如何看待「辨證論治」?

我認為首先應該要清楚地認知到:「中醫是一門不完整的生命學問。」

辨證論治與辨病論治,是兩個完全不同,但可以相輔相成的學說。辨證,可以藉由中醫基礎理論分析症狀、結合醫者本身覺受探索體徵,分析出病人「當下」的狀態。其細膩與完整度仰賴於醫者自身的學識與針對覺受的訓練。辨病,則可以借取前人經驗,預測病勢發展並且找出可能危險的診斷(如腹痛與主動脈瘤破裂、大腸癌的鉛筆狀糞便、登革熱流行區的發燒肌肉痠痛等,俱是人命關天的例子),並能在適當時機讓現代醫學介入。這時多半會遇到一個問題:中醫病名何其多,各個時代俱有出入,怎麼學?我認為最佳的學習法,是找出一套最可信的「辨病模組」,再自行比對所欲研究醫家的辨病模組。而我認為可以以現代醫學的病名診斷為主軸,再由古代醫家對病名的闡釋進行後續比對校正。理由是現代醫學有幾大優勢:

  1. 統計嚴謹完整
  2. 涵蓋不同地域人種
  3. 常以實際的器質性證據為診療主軸

其實從上段的舉例已經可以知道,現代醫學於疾病之分類定義,多有病理與統計上的實據,雖然有部分的體徵觀察尚不如傳統中醫的細膩,但可以借鏡處已不勝枚舉。且現代疾病分類已成現代醫界之共識,忽視之很容易變成閉門造車,甚至有延誤診斷而致影響患者預後的風險,邏輯清楚者應自避免。(白話:中醫狂人學弟妹們不要再看到老師用西醫病名就翹課了,請思考老師「為何會這樣理解」,以免遺珠之憾!)

(四) 結論

據此,對於辨證與辨病,我目前的想法是先以急診診斷模式,列出三至五項最可能與最危險現代醫學診斷,排除傳染以及有生命危險之可能性後,再以辨證法切入病人當下狀態,以辨病法推測將來發展,確立中醫病機後,在中醫理論指導下進行治療。

而所謂辨證法,初學者可以嘗試歸納出至少三項最可能的證型再行鑑別,略熟練後即應「得魚而忘荃」,將目標放在以「辨證求因,審因論治」代替之。即「患者的質、能、結構在診療當下是什麼狀態?」以及「患者為什麼會走到現在的狀態?」更為熟練之後應再行思考第三個問題:「患者將來會往什麼方向演變?」

學生學識經驗俱淺薄,如各方前輩看到本文有所指教,還請不吝郵寄至下方信箱:[email protected]

-本文曾刊登於醫鼎102期

1. 辨證論治首見於《證治要義》/《中國中醫藥報》 http://big5.china.com.cn/gate/big5/zy.china.com.cn/2015-05/28/content_35680605_2.htm

2. 辨證論治的由來 /《中國中醫藥報》 http://www.360doc.com/content/17/0902/23/15585030_684237653.shtml

3. 辨證分型不能代替辨證論治 /《中國中醫藥報》http://www.21nx.com/21nx/html/zhuanti/zhongyililun/2012/0301/27501.html

4. 黃致翰 – 《什麼是中醫,這才是西醫》辨證論治http://www.elleryhuang.idv.tw/2013/09/blog-post_3224.html