實習可以分成很多面向討論:我主要針對學習的部分和大家分享,不針對如何讓主治醫師留下好印象、爭取主代訓名額、如何寫作業報告等等作分享。
很重要的一點是我沒有說這些事不重要,畢竟事關未來發展,以及將來有更多選擇性。我只是挑學習的部分和大家分享。以下進入正題:
實習、國考結束後只要沒有留主訓醫院,沒意外你就是要直接上診的醫師,所以實習的基本目標是希望結束實習後,第一次上診可以鎮定、有條理的處理病人。應該以這個部分來訂定目標。
沉浸式學習法
我會建議在實習的時候,遇到的每個病人,把自己當成主治醫師(真的沒有心力就先鎖定一兩個,但是之後一定要愈擴愈大)。從一個病人走進診間,你會怎麼approach病人(他會說多少病情、你要補問多少、怎麼鑑別診斷、做多少中醫西醫理學檢查或需不需要額外的實驗室影像學檢查,他拒絕的檢查可能可以怎麼用藥物或針灸去rule out)、什麼樣子的處方開藥扎針、如何利用西醫資源或是哪些西醫檢查目前可能對你沒幫助、衛教、對於病人的問題如何應對、時間控制。
總而言之,把自己當成主治醫師,不然保證你在做雜事之中,漸漸地疲累,然後就變成一個看熱鬧仔XD。如果想要追蹤主治醫師的開方效果、修改處方歷程,可以試試記下病歷號,電腦追蹤,甚至可以追蹤到你還沒來之前。
主動爭取
不論是在醫院病人或是周遭的親朋好友,爭取處置他們的機會,療效最好做出來,不要抱持著沒處理好就算了的心態。處理不好要很懊惱,懊惱才會進步。
練習手感
不論內科脈診、傷科觸診(暫且爭議性的這樣區分xd),多摸,說出感覺。一開始一定很虛無,但是事情就是這樣子累積的。舉例摸位數形勢,或著說摸顆粒感、摸寬度、摸速度,摸深淺,摸強弱等等。
摸筋出槽骨錯縫,怎樣的骨頭肌肉感覺打手,什麼樣的骨頭被肌肉包覆完整度的感覺較不好,什麼樣的皮膚滑動起來卡卡的,怎麼樣的肌肉摸起來條索狀。也許你因為大量門派差異對於說不出這代表的意義很困擾,不過沒關係,但當你累積大量的脈觸診資料,就可以日後在臨床上在病人形成觀察、假設、驗證。
不過當你沒有練習而缺少這個觀察能力(尤其眾多大師小師都一再強調脈觸診的重要性),你就輸人一截。最後不要急躁,慢慢摸,輕輕摸,去認真感受,沒人催你。病人不能摸太久,就摸親朋好友,同學那麼多。
養成每天少量閱讀的習慣
每天20分鐘,一周就將近2個半鐘頭;每天半小時,一周就3個半鐘頭。效果絕對比你一周試著一次讀2個半鐘頭效果好。
總結
養成每天至少閱讀20分鐘的習慣、多練習手感、遇到病人就把自己投射成主治醫師,不然保證你在做雜事之中,漸漸地疲累,然後就變成一個看熱鬧仔XD。
另外如果看完這篇有感覺的話,可以現在存起來,打在備忘錄,實習一個月後的時候拿出來,看看有沒有做到。不然大概你明天就忘記我打什麼XDD如果覺得我前面的分享不適合你,最後這點大概適用於任何你覺得優良的實習分享。
番外篇
其實大家實習最想獲得的除了練習機會通常是更多的知識,所以以下分享我的一些醫學想法,用問答的方式呈現。若內容有思考不周之處,還請私訊我,讓我有個成長的機會。
人體本一體
內科傷科應該整合在一起看。有些傷科可不可以用內科藥治療?
病人身上有疤痕,他的失眠或者其他傳統定義的內科問題有沒有可能跟這個疤痕有關?為什麼有些人感冒,醫生扎針把體表扎鬆扎順,病人就覺得改善很多,跟內科開藥有沒有異曲同工之妙?
中藥怎麼治感冒?
殺死細菌,還是協助人體的生理機能?如果解表藥主要是在協助人體的生理機能,那麼中藥有沒有那些類似抗生素直接對抗微生物的中藥?還是其實中藥兩者都有,只是看使用的藥?
為什麼有時候一些微生物入侵人體治療的方法,中醫會利用解表法(像是感冒,解表法對人體造成什麼變化?),有時候卻用清熱解毒藥(像是蜂窩性組織炎,尤其很多醫師特愛五味消毒飲)等等。清熱藥可以殺死微生物時一定傷正嗎?使用清熱藥物就一定可以殺死病邪嗎?有沒有不是清熱藥卻可以直接殺死細菌的?我會把藥物分成至少:影響人體生理機能、提供營養、直接殺死病邪三種大變數,藥物可以只有一種變數也可含多種變數。
發炎這種熱症只能清熱嗎?
如果因為不通蓄積的熱,是不是反而要透熱,萬一在通的過程中不順利,氣血蓄積更多怎麼辦?寒熱藥平衡需要拿捏妥當,病理產物也要考量。
病位不要只侷限在五臟
我認為中醫病位不要只侷限在五臟,可以拓展到五體(經脈肉皮骨),甚至拓展到不同的解剖器官,我覺得視野會不一樣,討論如何對這個病位溫陽滋陰等等。我也認為中西醫整合很重要,只是如何整合,我自己先從器官上互動去作整合,還不會那麼急著去做生化的整合。(目前個人功力)
方證對應
方證對應會存在代表永遠有解釋不通的事情。另外方證相應要對應幾個症狀才完美?我自己認為學習在方證相應和推理的過程兩者間拿捏一個好的平衡。在病房看到一個皮膚乾燥、口乾、心跳快的病人,第一時間選用黃連清熱,結果發現他血壓低,是缺水導致心跳加快代償來維持灌流,結果用藥在對抗它的代償,應該給水。
弄清楚定義
我會試著弄清楚定義(解表、溫陽、清熱、氣血、陰陽是什麼等等),一字多義就都把他們都定義清楚。
以往的經驗告訴我,如果自己在操作什麼都不清楚,我會發現自己很難進步,不要總是朦朧。假設錯誤可以修正,學術上多問自己為什麼,多動腦一定不吃虧,雖然想破頭的時候很痛苦。
不要只靠期待式療法
有些人會把辨證論治當作無邊無際的治療方法(辨證論治是什麼永遠有無限多種解釋),類似一種期待式療法(我沒有說根據體質作用藥修正不重要)。我覺得當我們試著操作清楚、定義清楚,就愈清楚中醫(或自己)在哪裡扮演不好的角色,當你只是期待式療法,病人的效果就會奇蹟式的出現。什麼叫奇蹟,十個才成功一次叫奇蹟。然後就是看著奇蹟然後覺得中醫很有效。如果要疊方,也要疊得有道理,不要大雜燴。
以上一些經驗分享,希望對學弟妹實習有所幫助!