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講述者:林兩傳醫師
整理者:CM42劉俊凱
【本文章取自醫鼎96期】

  何謂傷科的精神?中醫的分科概念相較於西醫是很奇怪的:利用我們治療方式的不同作區別。今天你用針, 就屬於針灸科,不管所治的病是屬於跌打損傷的痛還是內科疾病。而傷科就代表著我們診療的過程是「動手動腳」的。內科則是透過望聞問切、四診合參的步驟,以眼睛跟三指(抓藥、把脈)來做判斷。

  今天作為一個傷科醫生,就普羅大眾的看法可能就是做推拿一類的行為來處理疲痛問題。但就傷科醫生的觀點來看,內科的症狀其實就是我們(傷科醫師)平時在處理的結構所引起。

  在做傷科療程時所觸摸到的不僅僅是表的東西,還包括內部更細微的資訊;比如說肌肉的張力、血液循環、皮下組織廢物的堆積、結構中哪裡阻塞不通而導致氣機阻滯、瘀。這些東西就構成了內科處理的那些症狀。如何用手、眼來從結構的角度、質變化的角度來看待人內在的各種變化來觀察整體的變化就是我們今天要探討的東西。

  傷科觸診時探知的就是結構,分作兩方面來講:一種 是結構排列的問題,另一種就是構成物「質」的問題。舉 例來說:有些病人接受了很長一段時間的治療,並不是因為他病灶的結構壞得太厲害,無法將之歸位還原: 反倒是因為身體狀況太糟糕,比如說肌肉太硬、乾掉而無法伸展,或是無力(即使調開了還是會撐不住)。而這也是這次主題的關鍵:由傷科看內科。

中醫的優勢及作法

  相對於西醫,我們中醫的優勢有二:天人合一以及整體的觀點。指對患者做診治時必須因應其狀況來做判定, 而不是化數為一的使用方式。

但這裏面卻有一個問題我們需要去面對,前人在書上寫下的東西,是他們當下對於一系列病症的診斷而得出的心得,比如說傷寒論講到傷寒無汗麻黃、有汗用桂枝, 在現代已經變成問診的一環了,但用問的真的能夠百分之 百得出結論嗎?舉例來說若是用傷科的手法可以得知:傷寒無汗表實的筋膜是往內縮的,而有汗表虚的筋膜則是鬆散外放的。

整體觀與診斷的差異

  我們中醫的整體觀約莫在東漢的時候確立了,臟腑理論跟陰陽學說的結合就是成果:用以探討疾病的來龍去脈 以及影響它往好、壞方向發展的各項因素。但是,當這些都制式化時,問題就出來了。

  以五行學說為例,這是大家很常碰到的問題:我們都知道五行學說中互相生的關係,以及他們所相應的事物,像是肝心脾肺腎對青赤黄白黑與肝木剋脾土等等的。若單純以這種方式下去思考,會發現你只要身體某處 臟腑有毛病,那全身就壞光光了(以生剋的觀點來說);再者我們說「色白入肺」,那我們使用石膏來清熱時,它卻是屬於中焦為主,「色黄入脾」大黄是黄的卻不是入脾。 像這樣就叫做中醫嗎?在這裡要提醒大家的是:像那種強辭解釋的書就可以不用看了。

  其實人是相當無能的,我們能主動控制的只有一種東西:我們的肌肉、骨骼肌。就算只有這樣,他還是可以影響很多東西的;最简单的就是:我們的內臟就是掛在這些 肌肉上面。我們通常會認為一些行為,像是心跳、尿意都我們的內分泌、神經系統在管,其實不完全是。原則上功能很多都是跟結構有關的;若從這個角度出發, 單純從臟腑辨證的角度來思是不是就會出現問題?

  現在的我們從書上學的診斷其實有一個很大的問題,那就是問診。常常因為強調了問診的重要性, 忽略其他診斷的需求而導致誤診,為什麼會這樣。 很簡單,今天一個病患來看診,光是問他會不會怕冷,就有很大的誤差,畢竟每個人的感受是不一樣的,這時候就必須要從望診、切診等處去判定:這個人怕冷為何?必要時還是要用手去觸摸才能察覺。

結構認知與診斷的重要性

  我們再回過頭來看結構,在傷科處理結構的時候,可以很明顯的看到因為結構的不對而導致了內臟功能的障礙。這時我們去問診,比如說:有沒有便秘? 可能是「沒有,兩、三天一次」,這就是一個誤差,患者的觀感和醫生不同所致。

  從這出發,當結構有損害會導致器官受阻滯,有脹氣 或是宿便不通時去摸肚子可以發現。這邊內科醫師觸診與 傷科醫師觸診的不同:內科會問是否會痛?利用扣來確知內部是水還是空氣。而傷科醫師則是利用肌肉收縮處的不同來判斷是哪裡有出問題,像是胃潰瘍與十二指腸潰瘍之間的差異,部位不同,蜷缩的方式也不一樣。在看到常常痛經的病患,一定是哪一個部位有阻滯才會痛,正所謂「不 通則痛」的道理。

  有很多病是我們自己造成的:因為不當的使用讓結構被破壞了,最常見的就是高爾夫球肘、網球肘等等的。人 體的對稱性體現在雙邊的肌肉拉力是平均的,當過度使用 單邊的肌肉時,就會導致結構的破壞。

  之前有一個患者突發的腹痛,嚴重到吃藥沒效還去剖腹一探究竟,結果也是沒效。經過觸診後我就問他一個問 題:你之前是不是有搬重物?患者回答是。因為搬重物的 朋係,讓他左側的肌肉用力過度,使得肋骨被拉歪了。當整個腹壁肌肉失去協調之後,也使得內部的腸子無法蠕動。可以利用傷科手法將該處的肌肉矯正,症狀自然就好 了。

  這種疼痛其實是身體為了要保護內臟,而使結構遭受 到結構遭受到破壞所產生外在的痛。這個原理用在針灸上也是一樣, 畢竟我們的針還是扎在筋膜上,藉由改變氣的運行來影響 筋膜的結構。所有的東西都是藉由經驗累積而成,不可能會有三天速成的東西。

反應人體結構的基本:筋膜

  影響結構最重要的東西就是筋膜,那筋膜又是什麼東西?我們身上所有的結締組織就是一個筋膜的系統,比方說肌肉的外面會有繫膜包覆、肌腱外面會有腱鞘包覆、肌肉與肌肉間會有纖維結締組織黏附,如此一來才不會讓們在收缩之後導致錯位。所有的東西都是藉著這些纖維籍 締組織包裹固定著,環環相扣,從軟的臟器、到硬的骨頭都是。這裡所說的固定,其實只是作一個限制;在一定的限度內,它是可滑動的。

  在做傷科的調筋處理時,我們調開的就是筋膜的部分。還沒實施手法之前,患者會感到疼痛、運動不自然。 而調開之後就沒有這個問題,這是我們把它的相對位置改變了,使筋膜不會卡住,肌肉可以得到充分的伸展。所有東西都是由這個不可收縮的筋膜系統其扭曲扭轉,造成系統的摩擦而產生的障礙。

  我在課堂上曾經講過「打開關節」我們要將一個關節打開,就是要將在上面所有牽扯到的肌肉還原。當造成某種程度的曲扭時,筋膜系統就會產生許多皺褶。我們將它還原就是將這些筋膜系統攤平,使空間得以舒展。

  筋膜系統其實是有覺知性的,也就是他可以自我調整張力以適應各種環境,像是我們坐著會不知覺改變姿勢來達到最舒適的方式。把它往一些常見的病症看也是如此,像是有表證的患者,當我們去觸摸他的表層筋膜時,會發現是緊繃的。但再往深層一摸,會發現其實下層是軟的。但若是十二指腸潰瘍等內部傷害的話,除了會摸到到表層的腹直肌是緊的,連下層的筋膜也是緊繃如裏。

  這種診斷不能單靠壓一壓就可以測知,必須藉由擠、 按、左右推移、深壓等等才能得知。所以傷科醫生的觸診是很清楚的:哪裡有阻滯、曾經開過刀這些都會明瞭。有一些根本性造成肌肉施力不均的狀況我們需要特別注意,像是長短腳:長短腳的患者在做許多動作時會因 筋膜拉扯不均而造成施力不能平衡→結構破壞;利用一 隻墊高的鞋子就可以大大的改善這種情況。同理,我們在做傷科的調理時,像我一開始是請患者坐著調,但後來想想患者的主訴是因為「站著」做某些事 情才會感到痠痛,如果是在坐著的姿態做調理,那調出來的筋膜架構只會符合坐著時的姿態,這樣沒多久就會再回復到原來被破壞的架構,繼續疼痛。在遇到這種長短腳的患者時,雖然我們可以藉由外力將它的結構恢復正常,但最根本的還是要從左右施力本身不均上下手。必須要把他撐住去調,體內的機能才能恢復正常。

從筋膜的張力找問題

  之前有一個患者的症狀是頭痛,而這個頭痛是因為某 一次腳踢到東西所導致的,把患處拔罐將筋膜還原後,頭 痛就好了;實際上是會牽扯這麼遠的。為什麼病人的腳不會痛反倒是頭痛?因為我們的身體會去適應撞到之後所產生筋膜張力的改變,隨著某一處的取著而不斷傳下去, 到最後就體現在頭痛上。事實上頭痛是有很多原因的,這時候就要去考虑張力是從哪裡來的?是內臟?所以說胃病會造成頭痛、經痛也會造成頭痛。

  這個張力就像一個網子,當受到拉扯時,每個地方都會受到牽扯。我們就可以順著張力找的其源頭:張力小的 地方就是對的,反之大的地方就是不對的。所以順著筋膜移動,愈不可動的方向就是病因之所在。簡單的舉例: 是落枕,我們可以很清楚的知道哪一邊落枕就是因為患處有著很大的張力,導致頭部不能轉動,甚至頭痛。

  觸診就是要這樣做的,去探查到底是結構還是內臟引起的。腹瀉的患者肚子的張力一定是很大的,甚至還可能摸出那裡在發炎。當腸子內有些微發炎的時候,深按會發現除了發炎的的地方之外都是软的,只有患處合呈現緊實的狀態;這在臨床上是摸得出來的。

相信自己的診斷及療程

  我們現在做診療的時候常常有一個毛病,那就是不相信自己的診斷。在一個療程中患者的意見是可以做為參考的,但主體還是在我們自己,比方說問患者會不會痛,在一個療程中我們心裡要有一個底:即使做完調理後會痛也是正常的現象。正如我前面重覆:會痛是因為患處失衡所導致。在還沒有調完整的情況下,這些轉折還是會造成疼痛。

  傷科有兩種層次:一種是真的痛,我們去還原結構, 讓你回到可以「發用」的功能;另一種是長遠來看, 「長養」。何謂長養?我們人要活得健康可以從各種方面來觀察出,第一個就是身體的營養能不能不能達到身體的末稍。從哪裡可以看出來?手指、腳板等處如果有長肉就是健康的象徵;若呈現乾癟的狀態,那就代表這個人身體為了維持內臟的張力,導致末端循環的微障礙

  透過張力,我們可以瞭解什麼叫做「通滯」、「抗衰」、 「浮沉(身體的氣機流向何處)」因為它會變化,有一個動態的勢;也可以知道質改變的「盈虧」。利用這種方式來判斷一個症狀是急性或是緩期,像是晚上睡不著覺可能因為成天處在亢奮的情況下,極其的衰無法調適而導致不眠。這也會反應在開藥上面,比如說一個人來診斷出肺腎陰虚,病程的長短可能用問診無法得出所以然,我們就需要實地去觸摸患者來確知,以得到正確用藥的資訊。

筋膜的平衡性

  我們的筋膜是有自癒性的,直到無法代償為止才會出現狀況。

  所以一定要記得,一個地方出問題一定是過去累 積而產生。有問題的地方就是「被害者」,我們不應該去 加害它,不管是在傷科還是在內科都一樣。最常見的就是 大便不通,這時候不能反射性用大黄,因為那一定是體內 某部分的張力失衡造成水分代謝不對、胃腸蠕動不正確等問題才會不通。若只用大黃去通它,可能就這樣了事,但根本原因還是沒有去除。

氣與質的辨證

  在診斷上,我們常常會說:人體的機能是由氣所構成的,所以要調氣。但如果光是在調氣,而沒有從身體的形質上下手的話,很容易就會回復原狀。因為我們身體的筋膜分成很多層,每一層所透出來的不同。我們在表面摸到的只是一個總象,如果很清楚質的變化,就可以瞭解到下面所包含細微的組成及變化,進而去分析。

  氣與質是相依的,在做筋膜調理時對於氣認知的不同也會影響到質的調理,有時候還會出現「雙手感覺不同」 的情況;若將「質」理解透徹,那我們就可以依此作為基準來判斷我們所感知的氣是否正確,而不是把所有東西當作一條經絡來看待。

經絡本身也是內部筋膜混合作用下的表象,並不是真的有一條線在那個地方。如果身體的狀況正常,是不會感受到這個東西是存在的,除非我們去動它:比如说眼睛! 我們平常在使用的時候並不會感受到有「眼睛」、這回事, 反倒是在動作時,或是有疾變時就會察覺到

應用在診斷上

【望診】

  我的老師曾經這樣訓練我:拿出三張照片叫我判断哪有不孕的跡象。或者是從患者走進來坐到椅子上的那幾秒鐘去判斷對方究竟有什麼問題。其實這都會顯露在外表,比方說剛剛講到的不孕,若患者的人中有皺出一條線,那就表示她有割過子宮。因為子宮被割除之後內部的張力經過調整反映到皮膚上面,

  從一個人的嘴唇也可以看出脾胃好不好,大便是否正常,如果看起來軟軟的沒什麼充實感那就表示這個人可能有便溏的問題。看,是第一步。

【觸診】

  就如同前面講的「氣質相依,不管是哪裡痛,就代表著該處的氣不通,去進行觸診一定可以循著筋膜張力的不同而找到痛點。這裡面我們又要去注意長軸與短轴筋膜張力的不同,要從長軸的筋膜下去做處理患處的疼痛才會好,這種概念就像是針灸的遠處取穴一樣。

  再講到脈,當體內引動不同層次的摩擦時都會出現不同的脈。我曾經做個一個試驗,調整完不同的部位再去摸脈,可以看出哪邊的脈產生變化,從這可以看出脈是一個全息的規則在走。為什麼會出現不同的脈?為什麼有表寒表證時脈會浮,而內有阻滯時脈會沉?就是因為全身筋膜的張力是一 體的,當有表證時我們表層的筋膜收束,經過牽扯之後反應在我們寸口部。

當內有瘀滯時我們藉由深層筋膜的調理把阻滞排除,此時再去摸脈也會是浮的,但這種浮是因為整個內部緊縮的張力鬆開之後反應到表層的現象。

  所以我們做傷科並不只是單純在調筋調骨,而是要從調整之中觀察人體內細微的變化。很多時候我們反倒要從 「摩皮」下手,慢慢地去調整病人的狀況就會改善;也透 過這種作法體現出人體的整體性,而不是用單純推演的手法去理解人體。

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