中國附醫西醫見習心得

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CMU CM48 曾建霖學長 撰文

緣起

在醫學生成長的生涯中,會有八個月的時間在西醫見習。八個月的時間,對於學生是怎樣的一個尺度呢? 大約就是大學一個學期,再加上一個暑假。如果用這樣來衡量的話,其實不是一個很長的時間。如果讓我回顧這八個月在中國附醫見習的時光,學到了什麼?要列舉的其實非常多,譬如臨床上需要轉診的紅旗(red flag)病症,以及中醫治療可能的優勢領域,如消化道疾患、化療後遺症,以及疼痛症等等。然而,其中讓我收穫最大的,莫過於同理心了。透過在臨床現場照顧病患的過程中,理解了多種因素如社會、家庭與個人交雜的無奈,但其中也有溫馨的故事與體會,也因此在這八個月過後,重新讓我找回了學醫最初時的熱情。今天想要跟大家分享一些,個人在西醫見習的一些心路歷程與體會。

如何深化見習體驗

我曾在進入見習前詢問過學長姐,如何讓見習更有收穫,學長姐建議到一個科徹底了解兩三個碰到的疾病就好,因為換科之後容易遺忘;不只如此,還需要帶有主動學習的態度,才不會在渾渾噩噩中錯失了多看多學的機會。

幸運的是,李傳耀醫師建議我可以使用週記的方式記錄我的見習生活,可以同時解決遺忘,同時又能引導主動學習,以下是實際的操作流程。

首先是每天利用隨身攜帶的筆記本紀錄自己的所見所學,以KPT思考方式(Keep,Problem,Try),其實就是將事件分成:記錄收穫、發現問題、提出改善方案,周間的時間專注於紀錄,周末空閒時間則進行統整,寫成周記。

使用週記的好處是,通常一個科別為兩週,可以觀察剛進某科的想法,以及要離開時的收穫。除此之外,統整性的週記跟需要每天紀錄的日記相比,更簡明扼要,很容易可以達成。

我的Blog-安祥書齋

不過週記只是一種手段,也有許多醫學的前輩是利用漫畫、插圖(酷勒客-Clerk的路障生活)甚至影片(蒼藍鴿)的形式,這些重點都在於紀錄能開啟學習觀察的眼睛、同時增加對事物的敏感度,還能因輸出的過程發現自己不清楚的部分,反倒逼自己多輸入知識,進而讓整個見習的過程體驗更好。

預期的收穫

還沒進入見習階段,對於許多事物都是陌生的,我們有了上述幫助體驗的方法,這裡可以再提供大家一張小地圖,以下是我認為在見習中能學習到最重要的幾件事,不妨在見習的時候多多朝向這些方向進行探索,相信大家也會很有收穫。

醫學專業術語

語言一直是學習所有事物的基礎,醫學也不例外。醫學專業術語應該是見習會遇到的第一個會令人震撼的「文化差異」,中醫系單修在學校的學習西醫知識側重於中文翻譯,例如:解剖位置、疾病名稱,然而到醫院就會感覺到了一個ABC(American Born Chinese)說話的世界,常常混用中文與醫學專有名詞,見習前幾天會蠻不適應的,但等熟悉之後我們也會不自覺的融入這樣特殊的說話方式。

醫療體系的認識

見習醫院通常都是醫學中心,可以很輕易俯瞰台灣的醫療體系,從照顧住院病人、門診見習的過程,能知道如何轉診、怎麼後送、怎麼下轉,這樣的見聞對基層中醫很重要,能夠瞭解到病人的來向與去向。

除此之外,醫學影像部門、職治、物治、語言治療等其他職類的工作型態,也只有見習的過程中能夠探索,未來中醫門診的患診往往也都同時有其他職類的醫療人員轉診或照護,理解他們的工作型態對於我們也至關重要。

搜尋資料的能力

開始見習之後,要面對的另一個功課是報晨會、報Case report、EBM,剛開始會比較痛苦,然而這些挑戰我們可以當作訓練搜尋資料的能力,資料搜尋應該是現代醫學最大的利器,熟悉這個能力可以自學、解決臨床上的特定問題、跟上最新的治療進步,這個能力就算到中醫實習也非常常用唷。

學習的關鍵在於如何問一個好問題,如何將問題轉成適合的關鍵字找尋論文,統整幾篇的論文得出一個暫時的結論幫助臨床診斷或治療,要熟悉這些能力只有不斷練習。放心,見習會提供給你足夠的機會的XD

朋友資源

見習最開心的就是可以跟一大群西醫同學混熟,甚至認識許多住院醫師、主治醫師,除了未來在行醫路上碰到的問題,可以靠這些人互相支援外,同時這也是讓西醫的同學認識中醫的一個好機會,許多人對中醫有興趣,友善的交流與切磋對於中醫環境來說都是有益的。

病例寫作的能力

中醫單修剛進醫院碰到最大的障礙,肯定就是打病歷了XD,我的第一本住院病例打了5小時都還不完整,後來靠醫學系的同學救援才解脫,但其實這是見習最需要帶走的一項能力,除了往後行醫路上常用外,練習病例寫作的過程中,也能學到疾病診斷治療的流程,開始從主訴、過去病史、家族病史、理學檢查、系統性回顧、實驗室檢查推理出疾病,同時擬定治療策略、處置方式,學會病例寫作其實學會的是一套完整的疾病推理模式,見習過程一定不要錯過病例練習的機會。

病例寫作剛開始真的很有難度,良善的建議大概就是看看別人怎麼寫,找個好心的學長姐帶著寫,或者一群同學一起研究,當然,這邊也有一些資源跟大家分享。

病例寫作推薦閱讀:

內科clerkship要怎麼approach:寫入院病歷、接病人

【病歷寫作】SOAP 法:Progress Note 的 Assessment 書寫教學

如何寫好Progress Note(兼論如何下住院/出院診斷)

西醫見習推薦吳柏樟醫師的臨床學習方式(https://youtu.be/zseCLKiUAkU)

見習一些印象深刻的故事

但是除了那些硬功夫,見習過程中更深刻的其實是在病人身上學到的東西,整個見習就像是一個個小故事所構成的短篇小說,疾病的診斷標準、用藥準則這些可能會忘,但是跟病人的互動會讓你記著一輩子,不要忘記用上述的方法紀錄下來哦。

傾聽與同理心

在run大直外的某個下午,整個病房的走廊亂烘烘的,原來是有個病人想跑去醫院外面抽菸卻被護理師擋住不給出,所欲不遂後開始大鬧病房。我剛好是負責他的clerk,因為他病況的關係,需要幫他注意腸造口的狀態。後來護理師要我去衛教病人,告訴他抽菸對傷口癒合有害,並小聲提醒我病人有曾經吸毒,面對一個看來凶神惡煞、無法溝通的病人,我其實本來是很抗拒的。

在與病人衛教並確認術後狀況後,我鼓起勇氣問他最近還有沒有在「用藥」,病人表示出獄後沒在碰了,突然間他的話匣子被打開,開始告訴我他以前是當毒販,但是因為被朋友出賣,只有他被抓進去關,其他人卻逍遙法外;接著跟我大談監獄風光,像是獄中怎麼樣讓12個人像沙丁魚一樣擠在一間牢房,以及他們是如何靠打工包裝紙盒的錢,集合眾人的財產,一起買一台獄中專用的吃電池的小電視機,還講了許多見聞,閒聊間不斷提醒我千萬不要被關,很痛苦的。

後來講到某個點,他突然開始哭了起來,說對不起他彰化的老母親,原本家裡還算富裕,但是因為他走了歪路,討債常常上門,家裡還賣掉了幾間房子償還債務,這次出獄沒有顏面再回家了……但話鋒一轉,他語畢突然一個回馬槍,開始吐槽說附醫的餐食實在是跟監獄差不多XD

對談的最後,我們順利達成協議,傷口好之前都不能抽菸,抽菸也要戒,前後大概聊了快兩個小時才離開病房,臨走前他突然說了一句:「你是最願意了解我的醫師,所以我才聽你的話」,走出病房雖然疲憊,但是心情卻是愉悅的,當時深深感受到醫療常常不是只有開刀吃藥,還有對於人的關懷。

消化內科的婆婆

在消內門診見習的時候,遇過一個婆婆主訴是膽結石要處理,她右上腹絞痛,臉色有點黃,已經出現黃疸的徵兆了,主治醫師當下安排隔天的內視鏡逆行性膽胰管攝影取石(ERCP),因為病情不能再拖了。

術中在X光機下就見到一個長長的管子到了肝胰壺腹,切開後放guidewire到膽管中把卡住的膽石取出,攝影機下就看到一個黃黃白白的膽石掉出來,整個過程只耗時15分鐘,相當快速。

術後我去照顧婆婆,她告訴我來西醫門診之前的就醫史,一個多月前檢查出膽結石的時候去看診所中醫,中醫跟她說自費吃排膽石的水藥,一次開了三個月,花了好多錢,吃到一個多月時就開始出現右上腹疼痛,才來大醫院就醫。而這次ERCP只花了15分鐘就迅速解決她的問題,也只需留院觀察一天,她告訴我:「有這樣的經驗,我從此都不看中醫了。」

後來與主治醫師討論這個案例,先不說中藥排膽石有沒有用,問題在於有些膽石可能很大,如果沒有影像學確認,刺激膽囊收縮排出反而容易卡在膽管造成膽管炎,就算排出膽管,也有機率卡在腸道造成腸阻塞,這些都狀況是非常危險的。

婆婆再也不信任中醫固然讓我難過,但讓我更震驚的是如果對於疾病沒有認識,只憑著簡單的主訴處方用藥,也是可能置中醫師自己於險境的。

針灸蜂窩性組織炎

在感染科見習時,我有一個病人是左臉頰蜂窩性組織炎,因為比較靠近腦部,主治決定收住院打抗生素並觀察。在問病史的過程,發現很大的可能性是因為在中醫診所針灸後所導致,當時我有意打探是哪一家中醫,但是病患堅持不說,她表示醫師不是故意的,而且她也信任那位中醫師。

這次讓我學到兩件事,第一是醫病關係的建立很重要,醫學不是百分之百,難免有小機率犯錯,而患者對醫師的信任可以減少糾紛的產生;其次是針灸無論如何還是侵入性治療,檢菌消毒、針具的操作,雖然執業一久就容易輕視懈怠,但也是很重要的一個步驟。

望而知之謂之神的急診

在急診見習的時候,主治醫師聽到我是中醫,就打趣的說,我也會你們中醫的望診,我可以在病人走進診區時分辨常見的一些疾病,比如說剛剛走進來的這個病人,從他走路的方式還有臉色,我推測是膽囊炎。

果然我們問完病人主訴右上腹痛,吃完飯噁心想吐,查個血,做個超音波,初步診斷就是膽囊炎,真的神了!

經驗是見習裡面很重要的一環,很多病在書上讀過幾遍卻模模糊糊,但臨床上很多時候只要看過一次就會永生難忘,這也就是望診為什麼在西醫也可行的原因,很多疾病多看真的會有一種feel,大家也可以在見習的時候多看多體會,李傳耀醫師也建議可以利用西醫住院病人的分類,進行脈診、望診的練習,同一類的病患集中觀察,是很難得的經驗。

見習的中醫應用

這方面我的經驗不多,可以推薦一下CM44俊言學長的方式,在照顧病人中加入中醫的想法,利用簡便的穴位按摩、或者衛教幫助病人解決問題,都是見習中可以操作的。

林俊言學長見實習經驗

總結

見習可以利用一些方式增加自己的體驗,留下一些學習到的事情,不管是用blog周記、日記、插圖、影片;重要的是讓自己投入見習的這八個月,只要用心投入,各位也可以有很多感動、很多收穫。

關於選擇見習醫院

曾經回學校分享過中國附醫的見習心得,大部分的學長姊都會跟學弟妹說,重點是知道自己要什麼,才去選某家醫院;但就我了解,其實大部分人只有真正跑過了西醫見習才知道自己想要什麼,所以我的建議是選一家盡可能讓中醫單修同學可以跟其他醫學系一視同仁訓練的地方,雖然會比較累,但是能看得更深更廣。(但聽說有些人被我推坑附醫後心懷怨恨XD,所以大家請理性自行判斷)

中國附醫見習分享

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