本文為第一屆中醫分享計畫|優等
撰文時為中醫學系七年級
前言
兒科因其臨床蒐集資訊常有所困難,故又稱為「啞科」,錢乙《小兒藥證直訣》序云:
「治小兒尤為難,.….脈微難見,醫為持脈,又多驚啼,其難二也。(切難)….悲啼喜笑,變態不常, 其難三也(聞難)。….多未能言,亦未足取信,其難四也(問難)。….」
故其特別推崇望診之運用,著作內也多以望診最為詳盡,嘗云:「脈既難平,必資外證」。
在《黃帝內經》中,望診雖無專篇專題探討,但後世許多望診專著皆以其內容作延伸, 重要性可見一斑。自古以來「望診」與「相學」出於同源,但今相學多被認為是不科學的迷信,頗為可惜。今試將相學精華帶入望診,雖必有不足,但希望能為學習望診更添色彩。
正文
望診可分為望整體與望局部,整體包括望形質、神、色等,局部則著重在面部各部。小兒因涉世未深,其骨骼結構之優劣,多與先天稟賦有關;氣色之異常,則與後天失調較有關。
一、整體望診
以觀察病人整體為主,如《望診遵經》「夫體以形言,態以容言,觀其體,察其態,斯病證明而病情著。」,因此觀察病人外在整體型態,可以診察體內臟腑盛衰。在《靈樞‧陰陽二十五人篇》將人大致分成五型:
- 木形之人,其為人蒼色,小頭,長面大肩背直身小…勞心少力多憂,勞於事,能春夏不能秋冬…。
- 火形之人,其為人赤色廣䏖脫面小頭,好肩背,髀腹小手足,行安地疾心…急心不壽暴死。能春夏不能秋冬…。
- 土形之人,其為人黃色圓面、大頭、美肩背、大腹、美股脛、小手足、多肉、上下相稱
- 行安地,舉足浮…能秋冬不能春夏…。
- 金形之人,其為人方面白色、小頭、小肩背小腹、小手足如骨發踵外,骨輕…能秋冬不能春夏…。
- 水形之人,其為人黑色面不平,大頭廉頤,小肩大腹動手足,發行搖身下尻長,背延延然…能秋冬不能春夏…。
《神相全編》也總結了五行人的特色:「木瘦金方水主肥,土形敦厚背如龜,上尖下闊名為火」。五行人在生理上皆會有某些正常的偏性,但一旦五臟有所不調,生理偏性常為其致病的重要原因。如木行人勞心多憂,則易傷肝;火行人性急,易傷心氣;土行人體質重濁,有礙脾胃;金行人秉天地燥性之氣,肺金易燥;水行人多陽虛,易患水濕內阻。故將小兒定五行可以初步了解其體質偏性。
神是機體生命活動的體現,而《靈樞‧本神篇》將其定義: 生之來謂之精,兩精相搏謂之神。亦即「神」的物質基礎是「精」,而小兒精氣稟受於父母,健康的小兒目光有神,聲音清晰宏亮,生命機能良好,抗病能力較強。反之,如果目光暗淡,形體衰弱,則是神氣衰微的徵象。中醫將顏色的抽象特性,如飽和、明亮度等歸入氣,如《四診抉微》云:「氣由臟發,色隨氣華。」。而《五藏生成篇》定義了氣色之好壞:五臟之氣,青如草茲者死,黃如枳實者死,黑如炲者死,赤如衃血者死,白如枯骨者死。青如翠羽者生,赤如雞冠者生,黃如蟹腹者生,白如豕膏者生,黑如烏羽者生。乍看其描述雖抽象,其實只要見到面色明亮有光澤,或隱隱透出紅潤,即為常色,反之則為病色。
《望色啟微》〈望五色生死法〉有提到小兒色診及其相對應疾病: 小兒色青,主驚風不散,欲發風候。小兒色赤,主痰積驚悸。小兒色黃,主食積癥傷,欲作疳癖。小兒色白,主泄瀉水穀,更欲作吐。小兒色黑,主臟腑欲絕。
《望診遵經》〈五色主病條目〉亦有與小兒相關之疾病色診:小兒面青肉冷,目陷乾嘔,利下如水者,夏月積冷,暴涼加之,而胃氣虛弱也。小兒夜啼,面色青白,手足俱冷,不欲吮乳,曲腰不伸者,脾寒也。兩頰如青黛者,中惡也。卒然面青氣促者,驚怖也。小兒初生,眉青臉赤口撮者,臍風也。
諸家內容雖然嫌繁雜,但仍脫離不了《靈樞‧五色篇》之精神 黃赤為風,青黑為痛,白為寒,黃而膏潤為膿,赤甚者為血痛。
二、局部望診
將臉分部位代表五臟六腑或是不同階段的健康狀況,以各部位的形態或特殊色澤,斷定特定臟腑之盛衰。
傳統望診多專注於某部位(如舌、眼)。但可以進一步嘗試由整體到局部,再部位合參, 順序大致從三停→五嶽→小人相法、面部內應臟腑→五竅理論為主。
- 三停
三停為相學名詞,《中醫望診相法》云: 三停,即額際至眉際為上停,主一生之中之初年;眉端至鼻端為中停,主一生之中之中年;鼻尖至頦尖為下停,主一生之中之晚年。若三停得配,五臟六腑安和,自然無病康樂,富貴壽考也。
上停為腦的位置,小兒腦部發育與遺傳稟賦關係密切,其發育狀況更可以推斷往後各方面的表現(如學習、記憶…)。額頭圓潤飽滿,代表小兒腦部發育優良;反之即為發育不良, 如《中醫診斷學》云:「頭為諸陽之會,中藏腦髓」、「小兒囟部下陷,為腦髓不足」此與相學家所說:「額大者聰明;額小者愚笨」有異曲同工之妙。當然不能完全依之,如囟部突起可能為腦膜炎,頭部腫大可能是腦積水,不能一概以大頭為佳。
又額頭偶有人稱日月角之凸起,面相學稱為父母宮,主管父母的遺傳,倘若父母遺傳優良,小兒先天稟賦充足,則日月角隆起飽滿。此外與一般人不同的是,一般人的三停標準為三停均等,但小兒的上停則以佔臉部一半為標準。
- 五嶽
五嶽亦為相學名詞,指額、頦、顴、鼻五個凸出部位,在面相理論中,以「五嶽朝拱」, 五部皆豐隆高聳,作為一個大富大貴的表現,中醫對於此亦有其生理意義。如《素問‧刺熱篇》云:肝熱病者,左頰先赤;心熱病者,額先赤;脾熱病者,鼻先赤;肺熱病者,右頰先赤; 腎熱病者,頤先赤。
《望色啟微》也依此敘述了小兒的病態: 小兒額見赤色,主煩躁悸驚;左頰青或間赤,主肝驚風熱、項強頓悶,目剳瘛瘲; 右頰赤主風,邪氣粗,咳嗽發熱飲水,為實熱;頦赤,主下焦實熱。
三停預測成長發育,五嶽則推展到五臟盛衰。如前述,若氣色異常,多為後天疾病,而五嶽豐隆與否,則可判斷五臟先天本質優劣,其中又以中嶽鼻最為重要,鼻主脾胃,為後天之本,亦代表脊椎骨骼系統的發育,如新生兒軟骨發育不全症,以扁平的鼻樑為特徵。五嶽豐隆、氣色飽滿均勻,則機體臟腑功能旺盛,五嶽塌陷,則機體臟腑功能衰弱。
- 小人相法、面部內應臟腑
小人相法出自相學,面部內應臟腑為中醫語言,但對照小人圖與《靈樞‧五色篇》的圖, 可以發現其實大同小異。已經大致了解小兒發育、五臟盛衰後,便可藉此更精確定出病位。若前兩 階段都無大異常,僅在某部位出現些微病色,其本質尚可,多屬功能性疾病。
- 五臟開五竅
《靈樞‧五閱五使篇》除敘述五臟所開之竅,亦對其病證做了敘述:岐伯曰:肺病者,喘息鼻張;肝病者,眥青;脾病者,唇黃;心病者,舌卷短,顴赤; 腎病者,顴與顏黑。
這裡多著重在局部的問題,如小兒鼻孔燥黑如煙煤並可見鼻翼翕動為肺熱極、唇紅而嘔吐的為胃熱。較特別的是,小兒較無心機,眼睛應黑白分明,明亮清晰,表內心純真。反之眼白過多、眼神銳利或是飄忽不定,表容易衝動及易發生意外,俗稱三白眼、四白眼, 反應快,但也多神經質,此與肝氣之調達與否有關。
三、部位合參
前列舉了整體與局部的望診意義,但在實戰常會遇到矛盾,如鼻在五嶽中屬脾,卻又為肺之官,假設鼻見紅赤,則病位何在?當然肺經起於中焦,脾肺同病是有可能,但若要精細定位,則需要一個原則,即「相不獨論,病不獨取」。如鼻見紅赤,加上主訴為熱咳,及兩眉之間(應肺、咽喉)發紅,則可推斷為肺熱。倘若紅赤以準頭尤甚,再加上唇鮮紅苔黃膩,便當責之餘脾胃。因此不可以單一部位下診斷,需各部合參,配合四診進行診斷。